Tatalaksana Kanker Payudara Stadium Lanjut (Advance-Stage Breast Cancer)

Seperti dijelaskan sebelumnya, tamuan kanker payudara stadium lanjut (advance-stage breast cancer = ABC) akan menyebabkan penurunan kemungkinan kesembuhan maupun survival rate yang signifikan. Sayangnya, sampai saat ini, khususnya di negara kita, banyak penderita kanker payudara datang pertama kali sudah mencapai stadium lanjut. Diperlukan perhatian yang lebih khusus lagi dalam upaya deteksi kanker payudara secara dini. Dikarenakan sifat penyakitnya yang lebih agresif, maka kali ini akan dibahas lebih khusus mengenai penanganan atau tatalaksana secara umum mengenai kanker payudara stadium lanjut. (Image by mcmurryjulie from Pixabay)

Definisi

Kanker payudara stadium lanjut adalah istilah yang meliputi locally advanced breast cancer (LABC) dan metastatic breast cancer (MBC). Artinya kanker payudara dengan penyebaran secara lokal maupun penyebaran jauh atau metastasis.

Definisi Locally Advanced Breast Cancer (LABC)

Awal munculnya istilah LABC adalah karena ada sekelompok pasien yang walaupun sudah dilakukan mastektomi radikal namun angka kekambuhan lokal pasca operasi tetap tinggi. Pada prinsipnya, LABC meliputi kanker payudara dengan ciri tumor yang besar dan memiliki keterlibatan baik di kulit maupun dinding dada atau adanya adenoapti regional yang ekstensif.

LABC meliputi semua jenis kanekr payudara primer tanpa metastasis yang inoperable (tidak dapat dioperasi), namun perlu diingat bahwa ada LABC yang masih mungkin mendapat terapi kuratif dengan operasi. Adapun kontraindikasi absolut operasi pada kanker payudara adalah sebagai berikut (berdasarkan Haagensen dan Stout (1942-1943)):

Dengan model TNM, definisi dari tumor besar adalah ukuran >5 cm (T3), atau tumor dengan ukuran apapun namun keterlibatan dinding dada atau kulit, dan/atau adanya penyebaran KGB ekstensif yaitu N2 atau N3. Tentu saja, pada kondisi ini tidak ada bukti metastasis jauh atau M0. Untuk mengenai staging kanker payudara ini lebih jauh dapat disimak di artikel: Klasifikasi dan Staging Kanker Payudara.

Definisi Metastatic Breast Cancer (MBC)

MBC adalah semua jenis kanker payudara dengan terbukti adanya penyebaran jauh (semua T, semua N, M1). Dengan perkembangan terapi beberapa tahun terakhir telah terjadi perbaikan hasil terapi maupun kualitas hidup pasien. Akan tetapi, kanker payudara dengan metastasis tetap merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan. Dalam kondisi metastasis ini, median dari overall survival adalah 3 tahun dan tingkat survival dalam 5 tahun hanya ~25%.

Kondisi-kondisi Khusus pada Kasus ABC

Beberapa kondisi dan istilah yang sering ada pada kanker payudara stadium lanujut adalah sebagai berikut:

• Krisis viseral: disfungsi organ berat yang dilihat dengan tanda, gejala, pemeriksaan penunjang, dan progresi cepat dari penyakit. Krisis viseral tidak hanya akan ada atau keberadaan metastasis di organ viseral semata namun lebih ditekankan pada gangguan organ viseral yang menandakan perlunya terapi yang lebih agresif.
• Resistensi endokrin primer: terjadinya relaps walaupun dalam pengobatan terapi ajuvan hormonal pada 2 tahun pertama atau progressive disease (PD) dalam 6 bulan pertama pada terapi endokrin lini pertama untuk pengobatan ABC.
• Resistensi endokrin sekunder: relaps dalam pengobatan terapi hormonal ajuvan setelah dua tahun pengobatan atau relaps dalam 12 bulan setelah selesainya pengobatan terapi hormonal atau PD≥6 bulan setelah mulainya terapi hormonal untuk ABC. Perlu diingat pada ABC, tidak ada terapi ajuvan.
• Penyakit oligometastasis: penyakit metastasis dengan volume rendah dengan lesi yang jumlah dan ukurannya terbatas (sampai 5 dan tidak terbatas pada satu organ yang sama), berpotensi dapat diterapi secara lokal yang bertujuan untuk mencapai remisi komplit.
• Pasien dengan penyakit kronik multipel: pasien dengan komorbiditas (seperti penyakit kardiovaskular, gangguan ginjal, atau gangguan organ lainnya) yang sulit untuk melakukan ekstrapolasi untuk menunjang rekomendasi
• Ovarian functional ablation (OFS) yang adekuat dalam konteks ABC
  • Pada pasien pre menopause, OFS yang adekuat dapat dicapai dengan ovariektomi bilateral, penggunaan agonis LHRH kontinu, atau ovarian function ablation (OFA) melalui radioterapi pelvis (tidak selalu efektif)
  • Jika digunakan agonis LHRH, harus diberikan dalam jangka waktu q4w agar optimal
  • Evaluasi inisial ketercapaian OFS harus dikonfirmasi melalui pemeriksaan estradiol serial walaupun dengan kondisi amenore, terutama bila menggunakan aromatase inhibitor (AI)
  • Pemberian medikasi untuk tercapainya OFS yang adekuat pada pasien ABC yang sensitif terapi endokrin diberikan seumur hidup. Pemilihan metode didasarkan dengan memperhatikan kehendak pasien untuk mempertahankan fertilitas dan kepatuhan berobat dalam jangka waktu yang lama
• Terapi maintenance pada pasien ABC: terapi maintenans adalah dilanjutkannya terapi anti-HER2 dan/atau terapi endokrin setelah dihentikannya kemoterapi

Evaluasi Pasien dengan Advance-Stage Breast Cancer (ABC)

• Pemeriksaan minimal untuk pasien dengan ABC meliputi anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan hematologi dan biokimia, radiologi toraks, abdomen, dan tulang
• Radiologi otak tidak secara rutin dilakukan pada pasien tanpa gejala gangguan susunan saraf pusat. Hal ini juga berlaku untuk ABC dengan HER2 positif maupun triple negative breast cancer (TNBC).
• Pemeriksaan tumor marker tidak cukup memberi nilai baik untuk diagnostik maupun follow up pasca terapi ajuvan. Namun, hasil yang meningkat dapat menjadi petunjuk dalam menilai respon terapi, khususnya pada kasus dengan metastasis yang sulit untuk diukur/dinilai. Perubahan kadar tumor marker semata tidak boleh menjadi patokan dalam memutuskan perubahan regimen terapi.
• Evaluasi respon terhadap terapi
  • Umumnya dilakukan setiap 2-4 bulan ada terapi hormon/endokrin
  • Pada kemoterapi, dilakukan setelah 2-4 siklus, tergantung dari dinamika penyakit, lokasi, dan ekstensi metastasis serta jenis regimen terapi yang digunakan
  • Pada kasus tertentu, terutama yang bersifat indolen, dapat dilakukan monitoring yang lebih jarang
  • Jika dicurigai progressive disease (PD) atau muncul gejala baru maka pada reevaluasi harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara menyeluruh

Evaluasi Biopsi

• Biposi pada lesi metastasis sebisa mungkin dilakukan terutama yang dapat memberikan informasi histopatologi pada kasus dimana pertama kali diagnosis metastasis dilakukan.
• Marker biologi terutama ER dan HER2 sebaiknya dievaluasi ulang setidaknya sekali dalam seting metastasis jika memungkinkan.
• Jika biologi dari lesi metastasis berbeda dengan tumor primer, saat ini masih belum diketahui patokan mana yang harus digunakan dalam memutuskan jenis terapi yang akan diberikan. Untuk sementara dianjurkan untuk diberikan terapi target (terapi endokrin atau anti-HER2) jika hasil reseptor positif setidaknya pada satu biopsi.

Terapi Lokoregional Kanker Payudara Stadium Lanjut

• Operasi reseksi tumor primer pada kanker payudara de novo stadium IV tidak berhubungan dengan pemanjangan survival.
• Jika akan dilakukan operasi, maka tujuan operasi harus dijalankan (misalnya reseksi lengkap) seperti pada kanker payudara stadium awal
• Terdapat sekelompok kecil dari pasien ABC yaitu dengan kondisi oligometastasis atau metaastasis dengan volume rendah dapat sangat sensitif terhadap terapi sistemik. Pada kelompok ini dapat tercapai remisi lengkap dan survival yang panjang.

Terapi Sistemik Kanker Payudara Stadium Lanjut

• Pemilihan terapi harus sudah mempertimbangkan setidaknya:
  • Status HR dan HER2
  • Riwayat terapi sebelumnya dan adanya toksisitas
  • Disease-free interval (DFI)
  • Tumor burden (didefinisikan sebagai jumlah dan tempat metastasis)
  • Usia biologis
  • Performance status
  • Komorbiditas
  • Status menopause
  • Keperluan untuk kontrol penyakit/gejala secara cepat
  • Faktor ekonomi dan psikososial
  • Kesediaan jenis terapi
• Faktor usia saja tidak boleh dijadikan patokan untuk menunda terapi (misalnya karena usia tua) atau terlalu agresif (usia muda)

Adapun prinsip pemberian terapi sistemik pada kanker payudara stadium lanjut dapat mengikuti alur di bagan berikut ini:

Kemoterapi pada Kanker Payudara Stadium Lanjut

• Baik kemoterapi kombinasi atau kemoterapi agen tunggal sekuensial dapat diberikan. Untuk kondisi ABC direkomendasikan untuk kemoterapi sekuensial. Kemoterapi kombinasi diperuntukan pada keadaan penurunan kondisi klinis yang cepat, mestastasis viseral yang mengancam nyawa, atau perlunya kontrol penyakit atau gejala yang cepat.
• Dalam keadaan tanpa adanya kontraindikasi, yang terpilih adalah regimen anthracycline based atau taxane-based dengan single agent terutama untuk:
  • ABC dengan HER2 negatif.
  • Pasien yang belum pernah menerima terapi ini sebagai terapi (neo) ajuvan
  • Opsi lain yang dapat diberikan seperti capecitabine dan vinorelbine terutama bila menghindari alopecia
• Pada pasien dengan taxane-naive dan resisten anthracycline atau sudah melewati dosis kumulatif ataun muncul kardiotoksisitas yang membutuhkan kemoterapi, disarankan memperoleh kemoterapi berbasis taxane, terutama yang single agent. Opsi lain yang dapat diberikan seperti capecitabine dan vinorelbine terutama bila menghindari alopecia.
• Untuk pasien yang sudah diberikan terapi taxane atau athracycline dan tidak membutuhkan terapi kombinasi, maka dapat diberikan agen tunggal capecitabine, vinorelbine, atau eribulin. Tambahan pilihan lain adalah gemcitabine, agen platina, taxane, dan anthracycline liposomal
• Jika diberikan dalam seting ajuvan, kemoterapi taxane dapat digunakan ulang terutama jika DFS setidaknya 1 tahun
• Jika pada seting ajuvan dosis kumulatif belum dicapai dan tidak ada kontraindikasi kardiak maka dapat dipakai ulang anthracycline pada kasus ABC terutama jika DFS setidaknya 1 tahun.
• Kemoterapi metronomik dapat diberikan untuk pasien yang tidak membutuhkan respon terapi yang cepat. Regimen yang banyak diteliti adalah CM (dosis rendah oral cyclophosphamide dan methotrexate). Obat lainnya seperti capecitabine dan vinorelbine.
• Bevacizumab kombinasi dengan kemoterapi sebagai lini pertama atau ekdua untuk ABC hanya memberikan keuntungan moderat terhadap progression-free survival (PFS) dan tidak memberikan perbaikan overall survival (OS). Obat ini hanya dipertimbangkan untuk kasus tertentu dan tidak disarankan sebagai terapi lini pertama/kedua.

Untuk membantu pemberian kemoterapi pada kanker payudara stadium lanjut ini dapat melihat bagan di bawah ini:

Kanker Payudara Stadium Lanjut dengan ER Positif/HER2 Negatif

• Terapi endokrin merupakan terapi pada HR positif yang terpilih walaupun terdapat penyakit viseral kecuali jika terdapat krisis viseral atau kekhawatiran resistensi endokrin
• Banyak penelitian yang tidak memasukan populasi pasien ABC dengan ER positif yang pre menopause. Akan tetapi, pasien ABC usia muda dengan ER positif tetap disarankan mendapatkan OFS/OFA yang adekuat dan diterapi sama dengan wanita yang sudah menopause.
• Untuk wanita pre menopause ini kombinasi OFS/OFA ditambah dengan terapi endokrin merupakan pilihan utama
• OFA dengan oophorectomy bilateral memberikan supresi endokrin yang definitif, mencegah flare tumor seperti pada pemberian agonis LHRH, dan menambah kemungkinan eligibilitas untuk masuk dalam kelompok trial.
• Tamoxifen adalah pilihan satu-satunya terapi endokrin untuk kelompok wanita premenopause dengan ABC yang menolak OFS/OFA walaupun keefektivitasannya lebih rendah
• Lini pertama terapi endokrin tergantung dari tipe dan durasi terapi endokrin ajuvan serta rentang waktu relaps dari waktu akhir diberikan terapi endokrin ajuvan. Dapat berupa AI, tamoxifen, atau fulvestrant untuk wanita pre dan peri menopause dengan OFS/OFA, laki-laki (baiknya dengan agonis LHRH), dan wanita pos menopause
• Penambahan inhibitor CDK 4/6 pada AI atau fulvestran masih dalam masa penelitian namun memberikan hasil yang baik pada PFS.
• Tambahan target lain adalah everolimus pada AI, tamoxifen, atau fulvestran yang juga masih dalam penelitian lebih lanjut.

Pasien Kanker Payudara Stadium Lanjut dengan HER2 Positif

• Terapi anti HER2 diberikan sebagai terapi lini pertama pada pasien ABC yang positif HER2 kecuali terdapat kontraindikasi
• Jika pasien mengalami progresi saat menerima terapi anti HER2 yang dikombinasikan agen sitotoksik atau terapi endokrin maka pada terapi lanjutan juga harus diberikan tambahan anti HER2 terkecuali adanya kontraindikasi. Supresi terus menerus jalur HER2 dapat memberi keuntungan. Walaupun demikian, untuk saat ini durasi optimal terapi anti HER2 pada ABC masih belum diketahui.
• Jika diperoleh remisi komplit, durasi optimal terapi anti HER2 tidak diketahui dan harus diseimbangkan dengan toksisitas dan biaya.
• Pada pasien ABC yang sebelumnya mendapat terapi (neo)ajuvan yang mengandung anti-HER2 tidak boleh dieksklusi sebagai kandidat subjek penelitian untuk kelompok pasien ABC dengan HER2 positif. Pasien-pasien ini tetap menjadi calon untuk terapi anti HER2
• Untuk pasien-pasien ABC tertentu yang terpilih dengan ER positif dan HER2 positif yang menerima terapi endokrin plus terapi anti HER2 sebagai terapi lini pertama, blokade anti HER2 ganda (pertuzumab plus trastuzumab atau lapatinib plus trastuzumab) dan diberikan karena memberikan keuntungan PFS. Tetapi, harus diingat bahwa terapi kombinasi ini memberikan efeks amping lebih banyak, biaya lebih tinggi, dan tidak adanya keuntungan pada OS jika dibandingkan dengan terapi endokrin plus monoterapi anti HER2.
• Pada pasien ABC dengan ER positif/HER2 positif dan mendapat terapi lini pertama kemoterapi plus anti HER2 dan menunjukan benefit, dapat diberikan terapi rumatan atau maintenance berupa terapi endokrin plus anti HER2 setelah dihentikannya kemoterapi. Terapi maintenance diberikan sampai munculnya progresi, munculnya toksisitas, atau keinginan pasien.
• Pada keadaan terapi lini pertama untuk pasien ABC dengan HER2 positif yang telah mendapat terapi sebelumnya (pada seting ajuvan dengan DFI > 12 bulan) atau belum diterapi trastuzumab, maka kombinasi kemoterapi plus trastuzumab lebih superior dibandingkan kemoterapi plus lapatinib baik dalam PFS dan OS.

Kombinasi Anti HER2 pada Kanker Payudara Stadium Lanjut

• Terapi standar lini pertama untuk pasien yang sebelumnya belum diterapi dengan anti HER2 adalah kombinasi kemoterapi dengan trastuzumab dan pertuzumab sebab lebih superior dibandingkan kemoterapi plus trastuzumab dalam hal OS
• Pada pasien yang sebelumnya mendapatkan terapi setting (neo)ajuvan dengan terapi anti HER2, kombinasi kemoterapi plus trastuzumab dan pertuzumab merupakan pilihan terapi lini pertama yang penting
• Setekah terapi lini pertama, yaitu terapi berbasis trastuzumab, maka T-DM1 (trastuzumab emtansine) memberikan efikasi yang lebih baik dibandingkan terapi berbasis anti HER2 lainnya sebagai terapi lini kedua (versus lapatinib + capecitabine)
• Jika terjadi progresi setelah diberikan terapi berbasis trastuzumab, kombinasi trastuzumab + lapatinib dapat diberikan sebagai pilihan terapi. Namun, belum ada data mengenai penggunaan terapi ini setelah terjadi progresi walaupun sudah diterapi pertuzumab atau T-DM1.

Komponen Kemoterapi pada Tatalaksana Pasien Kanker Payudara Stadium Lanjut (ABC) dengan HER2 Positif

• Ketika pertuzumab tidak diberikan, regimen lini pertama pada ABC dapat berupa trastuzumab dikombinasi dengan vinorelbine atau taxane.
• Untuk terapi lini selanjutnya, trastuzumab dapat diberikan dengan beberapa agen kemoterapi yaitu vinorelbine (jika tidak diberikan pada lini pertama), taxane, capecitabine, eribulin, anthracycline liposomal, platinum, gemcitabine, atau metronomik CM.
• Kemoterapi yang digunakan sebagai kombinasi dengan agen trastuzuman dan pertuzumab adalah docetaxel atau paclitaxel. Mungkin juga diberikan vinorelbine, nabpaclitaxel, dan capecitabine.

Triple-Negative Breast Cancer (TNBC) Stadium Lanjut

Salah satu tipe kanker payudara yang sulit untuk diterapi adalah TNBC. Sampai saat ini kemoterapi konvensial merupakan pilihan satu-satunya pilihan terapi untuk ABC tipe TNBC tanpa mutasi BRCA.

• Untuk ABC tipe TNBC tanpa mutasai BRCA, belum ada data mengenai kemoterapi spesifik yang disarankan untuk diberikan. Kemoterapi untuk ABC dengan HER2 negatif juga dapat diberikan pada kelompok pasien ini.
• Pada keadaan dimana terdapat riwayat pemberian terapi (neo)ajuvan dengan anthracycline dengan atau tanpa taxane, maka pemberian karboplatin komparabel efiaksinya dengan docetaxel sehingga dapat dijadikan salah satu opsi pengobatan.
• Reseptor androgen (RA) adalah target yang potensial untuk terapi TNBC. Namun, sampai saat ini belum ada pemeriksaan terstandar untuk mengukur ekspresi RA. Selain itu, data efikasi pemberian anti RA seperti bicalutamide dan enzalutamide masih terbatas. Pemberian anti RA masih belum dapat direkomendasikan sebagai terapi standar sampai ada data yang cukup mengenai pemberian terapi ini.

Penyakit Kanker Payudara Stadium Tipe Herediter/Diturunkan

• Pada seting kondisi ABC, tes genetik dapat memberikan implikasi teurapetik dan sebaiknya dilakukan sesegera mungkin
• Gen yang dites tergantung riwayat personal dan keluarga. Tetapi, untuk saat ini hanya mutasi BRCA1/2 yang memberikan manfaat klinis dan dampak teurapetik. Walaupun demikian, dampak tersebut perlu dieksplorasi lebih lanjut dan adanya mutasi BRCA tidak digunakan untuk menentukan keputusan teurapetik pada kasus yang rutin dijumpai
• Pada pasien ABC atau tipe luminal yang berhubungan dengan BRCA dengan riwayat terapi endokrin, terapi anthracycline dengan atau tanpa taxane maka regimen berbasis platinum adalah terapi pilihan.
• PARPi (poly adenosine diphosphate ribose polymerase inhibitor) seperti olaparib atau talazaparib dapat menjadi pilihan untuk pasien ABC tipe luminal atau TNBC yang dengan mutasi BRCA yang sebelumnya mendapat terapi anthracycline dengan atau tanpa taxane.

Precision Medicine

Saat ini pemberian terapi target seperti anti-PD-1 untuk defisiensi MSI-H/MMR atau TRKi (tropomyosin receptor kinase inhibitor) pada fusi NTRK (neurotrophic receptor tyrosine kinase) masih dalam tahap penelitian.

Penanganan Metastasis

Metastasis kanker payudara dapat ke berbagai organ namun utamanya adalah tulang, paru-paru, hati, dan otak. Berikut adalah beberapa hal yang harus diperhatikan dalam menangani metastasis dari kanke payudara:

Penyebaran ke Tulang

Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk pasien dengan keluhan nyeri persisten dan terlokalisasi yang dicuigai sebagai akibat dari metastasis tulang. Jika ternyata didapatkan adanya fraktur patologis atau impending fracture maka tindakan yang dibutuhkan adalah dapat berupa stabilisasi bedah yang diikuti dengan radiotera[i. Jika tidak ada risiko fraktur, maka terapi terpilih adalah radioterapi.

Gejala dan tanda yang menandakan kemungkinan kompresi medulla spinalis harus segera dievaluasi karena merupakan masalah yang bersifat urgensi. Hal ini memerlukan penilaian radiologis penuh disertai penilaian area sekelilingnya. Metode yang terpilih adalah MRI. Terapi bedah emergensi mungkin diperlukan untuk dekompresi. Jika operasi dekompreso/stabilisasi tidak memungkinkan, maka terapi pilihan lain adalah radioterapi emergensi dan juga dapat dilakukan vertebroplasti.

Pemebrian bifosfonat yang dikombinasi dengan terapi lainnya juga harus secara rutin diberikan. Pemebrian yang dapat diberikans eperti asam zoledronat setiap tiga bulan. Suplementasi kalsium dan vitamin D3 juga diperlukan kecuali terdapat kontraindikasi.

Penyebaran ke Otak

• Pasien dengan metastasis otak yang kecil dan bisa direseksi harus diterapi bedah atau radiosurgery.
• Jika sudah dilakukan bedah atau radiosurgey, dapat diikuti dengan whole brain radiotherapy (WBRT). Namun hal ini harus didiskusikan dengan pasien dengan mempertimbangkan antara kontrol intrakranial yang lebih panjang dibandingkan efek neurokognitif.

Penyebaran ke Otak dengan HER2 Positif

• Pasien ABC dengan HER2 positif dapat bertahan hidup bertahun-tahun sehingga radioterapi stereotaktik lebih dipilih dibandingkan WBRT
• Jika muncul metastasis otak dengan penyakit ekstrakranial yang stabil, maka terapi sistemik tidak perlu diganti.
• Pada pasien ABC dengan HER2 dengan rekurensi hanya di intrakranial, penambahan kemoterapi pada terapi lokal tidak diketahui memberikan pengaruh pada perjalanan penyakit sehingga tidak direkomendasikan.
• Direkomendasikan untuk memulai kembali terapi anti HER2 jika sebelumnya sudah dihentikan/selesai.
• Jika metastasis otak menyebabkan perubahan signifikan pada beban penyakit pasien, maka apabila tidak ada pilihan terapi lokal yang dapat diberikan maka perubahan terapi sistemik dapat menjadi pilihan yang bisa dipakai.
• Radionekrosis setelah radioterapi stereotaktik untuk metastasis tulang merupakan komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi pada pasien yang survival lama dan pada kasus reradiasi. Membedakan radionekrosis dengan progresi tumor sulit untuk dilakukan. Terapi simptomatis berupa pemberian steroid dosis tinggi. Jika tidak ada respon, dapat diberikan bevacizumab untuk mengurangi edema, diberikan dengan dosis 7,5 mg/kg setiap dua minggu untuk median 4 siklus.

Penyebaran ke Liver/Hati

Saat ini belum ada data yang cukup untuk pilihan terapi pada metastasis hati atau liver. Terapi lokal hanya dapat diberikan pada pasien dengan kondisi performance status yang masih baik dan keterlibatan hati yang terbatas, tidak ada lesi ekstrahepatik, dan terapi sistemik yang adekuat yang menunjukan kontrol penyakit yang baik.

Efusi Pleura

• Efusi pleura membutuhkan terapi sistemik dengan atau tanpa terapi lokal
• Torakosentesis untuk diagnosis harus dilakukan apabila ada kemungkinan perubahan terapi. Hasil negatif palsu sering didapatkan
• Untuk pasien yang simtmatis dan efusi pleura yang signifikan direkomendasikan untuk dilakukan drainase
• Penggunaan kateter intrapleura atau penggunaan obat talk atau obat seperti bleomycin dapat bermanfaat

Penyebaran ke Dinding Dada dan Rekurensi Regional (Kelenjar Getah Bening/Nodal)

• Dikarenakan kemungkinan adanya metasatasis jauh bersamaan dengan rekurensi nodal atau dinding dada, maka paasien harus dilakukan staging ulang lengkap meliputi dada, abdomen, dan tulang
• Rekurensi nodal dan dinding dada harus diobati dengan terapi bedah eksisi jika memungkinkan
• Radioterapi lokoregional redioterapi diindikasikan bila sebelumnya belum dilakukan radiasi
• Pada pasien yang sudah dilakukan radiasi sebelumnya, radiasi ulang dapat dilakukan pada seluruh area dada pada kasus tertentu
• Sebagai tambahan terapi lokal, jika tanpa adanya metastasis jauh, perlu dipertimbangkan untuk diberikan terapi sistemik.
• Kemoterapi setelah rekurensi lokal atau lokoregional memperbaiki luaran jangka panjang terutama pada penyakit dengan ER negatif
• Pada ER positif, pemberian terapi endokrin dapat memperbaiki luaran jangka panjang
• Pada pasien yang tidak membaik dengan terapi lokal, maka pemilihan terapi sistemik paliatif didasarkan pada prinsip penatalaksanaan ABC secara umum.

Laki-laki dengan Kanker Payudara Stadium Lanjut

Kasus pada pria biasanya dengan ER yang positif. Pada kasus tersebut terapi endokrin adalah pilihan utama kecuali ada kecurigaan adanya resistensi endokrin atau progresi penyakit yang cepat. Adapun pilihan obat untuk terapi endokrin adalah tamoxifen.

Jika diperlukan pemberian AI, maka kombinasi dengan agonis LHRH atau orchidectomy merupakan pilihan utama. Terapi AI monoterapi juga perlu dipertimbangkan dengan monitoring yang ketat.

Locally Advanced Breast Cancer (LABC)

Pada kasus kanker payudara stadium lanjut tipe ini, sebelum terapi, diperlukan core biopsy untuk evaluasi histopatologi dan biomarker (ER, PgR, HER2, grade proliferasi). Pada LABC terdapat risiko metastasis yang signifikan sehingga dilakukan staging lengkap: anamnesis, pemeriksaan fisis, imaging dada, abdomen, serta tulang. Pemeriksaan PET-CT lebih terpilih dibandingkan CT-scan dan bone scan. Terapi sistemik merupakan terapi inisiasi terpilih (bukan bedah atau radioterapi).

Jika LABC tetap tidak dapat direseksi setelah terapi sistemik dan radioterapi, maka mastektomi paliatif tidak dapat dilakukan kecuali operasi bisa memperbaiki kualitas hidup. Modalitas terapi kombinasi berdasarkan pendekatan multidisiplin (terapi sistemik, radioterapi, dan operasi) sangat direkomendasikan pada kebanyakan kasus. Untuk lebih jelasnya dapat disimak di bagan di bawah ini:

Pilihan terapi sistemik untuk LABC dengan HR positif termasuk kemoterapi berbasis anthracycline dan taxane atau terapi endokrin. Adapun pilihan kemoterapi atau terapi endokrin sebagai terapi inisial bergantung dari tumor dan pilihan pasien (status menopause, PS, komorbiditas, pilihan pasien)

Pada LABC triple negative, rekomendasi kemoterapi adalah berbasis anthracycline dan taxane sebagai terapi inisial. Apabila HER2 positif, maka dapat diberikan terapi konkuren taxane dengan anti-HER2 karena dapat meningkatkan kemungkinan pathological complete response (pCR). Selain itu, kemoetrapi anthracycline juga harus dimasukan ke dalam bagian regimen kemoterapi. Bila diberikan anthracycline, maka harus diberikan secara sekuensial dengan terapi anti-HER2 karena pemberian bersamaan dapat meningkatkan risiko kardiotoksisitas.

LABC dengan HER2 positif tanpa metastasis jauh yang mengalami remisi komplit setelah diberikan terapi sistemik neoajuvan dan terapi lokoregional serta tujuan terapi adalah untuk mencapai kesembuhan, maka terapi ajuvan yang diberikan adalah anti HER2 dengan durasi 1 tahun.

Setelah terapi sistemik neoajuvan dengan atau tanpa radioterapi, terapi bedah mungkin dilakukan untuk banyak pasien. Bedah yang dilakukan berupa mastektomi dengan diseksi aksila pada mayoritas kasus,  Namun, untuk kasus dengan respon yang bagus dapat dilakukan breast conserving surgery (BSC).

Pada keadaan beban sebar aksila yang rendah (sebelumnya cN0-cN1) dengan respon komplit setelah diberikan terapi sistemik (ycN0), maka opsi lain adalah biopsi sentinel, setelah selesainya terapi sistemik.

Locally Advance Breast Cancer (LABC) dengan Inflamasi

Untuk kasus LABC (kanker payudara stadium lanjut secara lokal) dengan inflamasi, rekomendasi lini pertama terapi  yaitu terapi sistemik sama dengan kasus LABC tanpa inflamasi. Mastektomi dengan diikuti diseksi aksila direkomendasikan untuk hampir setiap kasus walaupun sebelumnya berespon baik dengan terapi sistemik. Selain itu, terapi lokoregional berupa radioterapi dinding dada dan KGB diperlukan walaupun tercapai pCR setelah terapi sistemik. Berikut ini adalah skema tatalaksana kanekr payudara dengan inflamasi:

Integrative Medicine pada Kanker Payudara Stadium Lanjut

• Untuk saat ini belum ada terapi alternatif (diluar yang berbasis sains) yang direkomendasikan di setiap stadium dari kanker payudara
• Beberapa jenis terapi komplementer dapat digunakan untuk memperbaiki kualitas hidup pasien diantaranya
  • Aktivitas fisik (ekuivalen dengan kegiatan jalan kaki kecepatan sedang 3-5 jam seminggu) dapat memperbaiki kualitas hidup, menjaga kebugaran kardiorespirasi, mengurangi keluhan letih, dan bisa mungkin dapat memperbaiki DFS dan OS
  • Mindfulness-based stress reduction (MBSR), hipnosis, dan yoga dapat memperbaiki kualitas hidup, mengurangi cemas, distres, dan efek samping dari terapi antikanker
  • Akupungtur dapat digunakan untuk mengurangi mual muntah akibat kemoterapi, rasa letih, dan panas di daerah wajah
• Metode yang dianggap tidak bermanfaat atau berpotensi berbahaya
  • Suplemen antioksidan
  • Obat dengan diluar indikasi (seperti metadon)
  • Herbal, termasuk Chinese herbal medicine
  • Substansi atau zat orthomolecular (selenium, zinc, dsb)
  • Terapi oksigen dan ozon
  • Enzim proteolitik, peptida thymic
  • Fitoestrogen (soy food, isoflavon)
  • Vitamin dosis tinggi (vitamin C, D, E, karotenoid, dsb)
  • L-carnitine, laetrile

Kesimpulan

Masih banyak pasien di Indonesia datang sudah dalam keadaan kanker payudara stadium lanjut. Walaupun tingkat kesintasan sudah banyak menurun, tetapi masih ada beberapa modalitas terapi yang lebih ditujukan untuk memperbaiki kualtias hidup pasien. Untuk kasus tertentu terutama TNBC, memang perkembangan terapi belum terlalu banyak dengan hasil yang kurang memuaskan. Terapi paliatif dan suportif tetap diberikan dalam setiap kondisi sejak dari awal baik untuk kasus yang dianggap masih dapat sembuh atau pada keadaan sudah dengan disfungsi banyak organ. Beberapa terapi komplementer memang bisa membantu memperbaiki kualtias hidup pasien tetapi banyak pula yang tidak terlalu bermanfaat. Segala terapi yang diberikan dalam keadaan penyakit kanker stadium lanjut harus dibahas terlebih dahulu dengan pasien dengan memperhatikan preferensi dari pasien. Selain artikel ini, beberapa judul mengenai topik kanker payudara dapat disimak di tautan di berikut ini:

1. Manifestasi Klinis dan Diagnosis Kanker Payudara
2. Klasifikasi dan Staging Kanker Payudara
3. Tatalaksana Kanker Payudara Stadium Dini (Early-Stage Breast Cancer)
4. Trastuzumab atau Herceptin: Obat Apakah Itu?

Selain di artikel ini, pembahasan mengenai kanker payudara stadium lanjut juga dapat disimak di video di bawah ini:

Sumber

1. Cardoso F, Senkus E, Costa A, Papadopoulos E, Aapro M, André F, et al. 4th ESO-ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 4)†. Ann Oncol  Off J Eur Soc Med Oncol. 2018 Aug 1;29(8):1634–57.
2. Harbeck N, Gnant M. Breast cancer. Lancet. 2017;389(10074):1134–50.
3. Simos D, Clemons M, Ginsburg OM, Jacobs C. Definition and consequences of locally advanced breast cancer. Curr Opin Support Palliat Care. 2014;8(1):33–8.
4. Tryfonidis K, Senkus E, Cardoso MJ, Cardoso F. Management of locally advanced breast cancer-perspectives and future directions. Nat Rev Clin Oncol. 2015;12(3):147–62.