Hiperkalemia: Diagnosis dan Tatalaksana

Hiperkalemia merupakan salah satu gangguan elektrolit yang sering ditemukan pada praktek sehari-hari. Kondisi ini dapat ringan namun dapat pula menjadi kondisi emergensi. Hiperkalemia yang berat dapat memicu kematian akibat aritmia serta gangguan asam basa yang menyertainya. Selain itu, mencari etiologi atau penyebab keadaan ini juga penting untuk mencegah terulangnya episode yang sama di kemudian hari.

Homeostasis Kalium

Dalam membahas kadar kalium, kita harus memahami bahwa komposisi elektrolit di berbagai kompartemen tubuh berbeda. Ada kondisi yang dinamakan trans-cellular shift dimana elektrolit berpindah dari satu kompartemen ke kompartemen tubuh yang lain. Untuk memahami sistem kompartemen ini dapat disimak di bahan di bawah ini:

Kalium sendiri dominan di kompartemen dalam sel atau intraseluler. Adapun kadar kalium yang sehari-hari dihitung adalah kadar kalium darah atau di kompartemen ekstraseluler. Keseimbangan asupan dan pengeluaran kalium tubuh sehari-hari dapat kita lihat melalui gambar berikut:

Adapun ekskresi kalium terutama dilakukan lewat ginjal, khususnya di distal nephron (tubulus kolektivus). Di sana terjadi pergantian kalium dengan natrium. Dimana ion natrium ditarik ke dalam ditukar dengan ion kalium yang diekskresikan keluar. Fungsi ginjal ini dipengaruhi oleh hormon aldosteron.

Definisi dan Etiologi Hiperkalemia

Hiperkalemia didefinisikan kadar kalium dalam darah ≥5,5 mmol/L. Banyak kondisi yang dapat menyebabkan hiperkalemia, yaitu sebagai berikut:

• Transcellular shift
  • Asidemia, defisiensi insulin, beta blocker, intoksikasi digitalis, nekrosis sel massif (lisis tumor, rhabdomiolisis, iskemia usus, hemolisis), hyperkalemic periodic paralysis, succinylcholine
• Penurunan GFR (fungsi ginjal)
  • Apapun yang menyebabkan AKI oliguria atau anuria serta gagal ginjal terminal (end stage renal disease)
• GFR normal namun tanpa eksreksi kalium dari ginjal
  • Fungsi aldosteron masih normal
    • Penurunan volume efektif arterial (ekskresi ginjal menurun karena penurunan aliran urin dan Na ke distal tubulus ginjal): CHF, sirosis
    • Asupan kalium berlebih yang disertai gangguan ekskresi kalium atau transcellular shift: misal pada ureterojejunostomi dimana terjadi penyerapan kalium urin di usus
  • Hipoaldosteronisme: sama dengan etiologi RTA hipoaldosteronisme (RTA tipe IV)
    • Penurunan renin: nefrofati diabetes, NSAID, nefritis interstitial kronis, HIV normal renin, penurunan sintesis aldosteron, ACE-inhibitor, ARB, heparin
    • Penurunan respon terhadap aldosteron: diuretik hemat kalium, TMP-SMX, pentamidin, calcineurin inhibitor, penyakit tubulointerstitial (sickle cell, SLE, amiloidosis, diabetes)

Manifestasi Klinis Hiperkalemia

Gejalanya berupa kelemahan, mual, parestesia (baal), palpitasi. Pada EKG didapatkan gelombang T tinggi, pemanjangan interval PR, pemanjangan QRS, hilangnya gelombang P, pola sine wave, bisa PEA atau VF. Di bawah ini adalah gambar perbandingan EKG hipokalemia, normokalemia, dan hiperkalemia:

Work Up Diagnosis Hiperkalemia

Tentu data awal dari hiperkalemia adalah adanya peningkatan kadar kalium dalam darah. Namun, jangan lupa bahwa hiperkalemia dapat disebabkan oleh artefak. Artefak berarti bahwa pengukuran hiperkalemia tidak sesuai dengan kadar hiperkalemia yang sebenarnya. Hal ini disebut pseudohiperkalemia.

Oleh sebab itu, penting untuk menyingkirkan kemungkinan pseudohiperkalemia. Adapun pseudohiperkalemia dapat terjadi pada kondisi hemolisis, peningkatan trombosit, atau leukosit. Selain pseudohiperkalemia, pelu juga kita memikirkan adanya trans-cellular shift.

Nilai fungsi filtrasi ginjal (GFR) jika normal perhatikan apakah ada penurunan aliran urin dan Na ke bagian distal tubulus kolektivus yaitu jika transtubular K gradient (TTKG) < 6 maka kemungkinan hipokalemia akibat hipoaldesteronisme.

Transtubular K gradient (TTKG) = (UK/PK)/(Uosm/Posm)

Perlu diingat bahwa untuk pembacaan TTKG yang benar, maka kadar Na harus lebih dari 25 mEq/L. Selain itu osmoalitas urin harus sama atay lebih besar dari osmolalitas serum. Setelah menyingkirkan artefak dan mendapat data TTKG, maka dalam mencari etiologi hiperkalemia ini, dapat mengikuti alur di bawah ini:

Terapi Hiperkalemia

Intervensi	Dosis	Onset	Keterangan
Kalsium glukonat Kalsium klorida*	1-2 ampul IV	<3 menit	Efek sementara (30-60 menit) stabilisasi membran sel
Insulin	10 U IV + D40 1-2 flakon	15 – 30 menit	Efek sementara (30-60 menit) mendorong kalium ke dalam sel
Bikarbonat (terutama jika asidemia)	Lihat cara perhitungan di bawah	15 – 30 menit	Efek sementara (60 menit) menukar K+ dengan H+ di dalam sel
β2 agonis	Albuterol 10-20 mg inh atau 0,5 mg IV	30 – 90 menit	Efek sementara (~2 jam) mendorong kalium ke dalam sel
Kayexalate	30-90 g PO/RR	1 – 2 jam	Menurunkan kalium tubuh (dalam ~6 jam), menukar Na dengan K di usus
Diuretik	Furosemide minimal 40 mg IV	30 menit	Menurunkan kalium tubuh
Hemodialisa	NA	Cepat	Menurunkan kalium tubuh

• Laju onset penting untuk menentukan rencana rerapi
• Kalsium membantu mencegah dan mengobati komplikasi jantung, harus diberikan pertama kali terutama apabila ada gangguan pada EKG
• Untuk menurunkan plasma kalium maka diikuti dengan pemberian insulin, bikarbonat (terutama jika asidemia), dan beta 2-agonis.
• Terapi untuk mengurangi jumlah kalium tubuh diantaranya diuretik, resin penyerap kalium (Kayexalate/Kalitake), dan bila perlu hemodialisa.

Untuk lebih jelas mengenai penanganan hiperkalemia ini, dapat mengikuti alur penanganan di bawah ini:

Untuk pemberian bikarbonat dapat mengikuti perhitungan berikut ini:

Jumlah = (20 – kadar bikarbonat darah) x 3 x berat badan

Dari jumlah yang didapat dari perhitungan di atas kemudian dibagi dua, 50% diberikan dalam larutan D10 100-250 mL dalam 2 jam sedangkan 50% sisanya diberikan dalam larutan D10 100-250 mL dalam 4 jam. Ulangi pemeriksaan AGD setelah pemberian bikarbonat.

Perlu diingat bahwa bikarbonat adalah larutan basa yang pekat. Larutan ini dapat menyebabkan nekrosis jaringan. Pastikan jalur intravena tidak macet atau bocor atau diberikan dengan jalur vena sentral.

Makanan dengan Kadar Kalium Tinggi

Pada kondisi hiperkalemia tentu harus menghindari asupan makanan tinggi kalium. Yang dimaksud dengan asupan kadar kalium yang rendah adalah maksimal 2000 mg per hari. Adapun dalam keadaan normal, asupan kalium yang didapat dari makanan adalah 3500-4500 mg per hari. Di bawah ini adalah daftar makanan dengan kadar kalium tinggi (lebih dari 200 mg per porsi; 1 porsi = setengah gelas = 125 ml, kecuali ada keterangan lain):

Selain mengurangi jenis makanan di atas, mengupas buah atau sayuran juga dapat mengurangi kadar kalium. Perlu diingat walaupun mengupas dapat mengurangi kadar kalium, mengonsumsi makanan hasil kupas juga harus dibatasi.

Kesimpulan

Hiperkalemia sering ditemukan dan membutuhkan penanganan segera karena dapat mengancam nyawa. Selain menurunkan segera kadar kalium darah, penurunan kadar kalium total dalam tubuh dan mencari etiologi menjadi langkah penting dalam penanganan hiperkalemia selanjutnya. Selain hiperkalemia, kondisi hipokalemia juga dapat Anda pelajari di tautan ini.

Referensi

1. Evans KJ, Greenberg A. Hyperkalemia: A review. J Intensive Care Med. 2005;20(5):272–90.
2. Hollander-Rodriguez JC, Calvert JF. Hyperkalemia. Am Fam Physician. 2006;73(2):283–90.
3. Kogika MM, de Morais HA. A Quick Reference on Hyperkalemia. Vet Clin North Am – Small Anim Pract. 2017;47(2):223–8.
4. Sabatine MS, editor. Pocket medicine. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
5. Rossignol P, Legrand M, Kosiborod M, Hollenberg SM, Peacock WF, Emmett M, et al. Emergency management of severe hyperkalemia: Guideline for best practice and opportunities for the future. Pharmacol Res. 2016;113:585–91.
6. https://www.kidney.org/atoz/content/potassium