Hipertensi: Diagnosis dan Tatalaksana (ISH 2020)

Cecep Suryani Sobur Ginjal-Hipertensi, Kardiologi, Kedokteran Leave a Comment

Akhir-akhir ini perkembangan dan perubahan baik definisi maupun tatalaksana hipertensi banyak bermunculan. Hal ini dikarenakan semakin banyaknya data penelitian serta semakin meluasnya penggunaan alat-alat diagnosis seperti ABPM (ambulatory blood pressure monitoring). Dalam artikel ini akan kita coba membahas mengenai hipertensi yang juga merupakan salah satu penyakit kronis yang paling banyak ditemui di Indonesia.

Data Epidemiologi Hipertensi

Sampai saat ini hipertensi atau penyakit darah tinggi masih merupakan salah satu penyebab utama kematian secara global yakni sekitar 10,4 juta kematian per tahun di seluruh dunia. Adapun perkiraan jumlah penderita hipertensi yaitu sekitar 1,39 milyar orang pada tahun 2010 dan sebagian besar penderita berada di negara berkembang. Tingginya kejadian hipertensi di negara berkembang ini terutama akibat rendahnya baik kesadaran individu maupun masih kurangnya sumber daya kesehatan yang dimiliki negara tersebut. Tingginya kejadian hipertensi yang disertai kontrol tekanan darah yang buruk tentu akhirnya akan menyebabkan meningkatnya kejadian komplikasi yaitu kejadian penyakit kardiovaskuler maupun penyakit ginjal kronik.

Di Indonesia sendiri, berdasarkan Riskesdas 2018 (Kemenkes RI, 2018) estimasi jumlah kasus hipertensi di Indonesia sebesar 63.309.620 orang, sedangkan angka kematian di Indonesia akibat penyakit ini adalah sebesar 427.218 kematian. Hipertensi di Indonesia terjadi pada kelompok umur 31-44 tahun (31,6%), umur 45-54 tahun (45,3%), umur 55-64 tahun (55,2%). Dari prevalensi tersebut, sebesar 54,4% menyatakan minum obat rutin, 32,3% minum obat namun tidak rutin, dan 13.3% tidak minum obat. Adapun alasan atau kendala pengobatan meliputi:

  • Penderita hipertensi merasa sehat (59,8%)
  • Kunjungan tidak teratur ke fasyankes (31,3%),
  • Minum obat tradisional (14,5%),
  • Menggunakan terapi lain (12,5%),
  • Lupa minum obat (11,5%),
  • Tidak mampu beli obat (8,1%),
  • Terdapat efek samping obat (4,5%)
  • Obat hipertensi tidak tersedia di fasyankes (2%)

Hal ini memperlihatkan bahwa kendali atau kontrol tekanan darah pada penderita hipertensi di Indonesia masih belum baik.

Definisi Hipertensi

Saat ini, untuk hipertensi terbagi menjadi hasil pengukuran tekanan darah di klinik dan pengukuran tekanan darah di rumah atau ambulatory. Untuk pengukuran tekanan darah di klinik, hipertensi didefinisikan apabila tekanan darah sistolik (TDS) ≥140 mm Hg dan/atau tekanan darah diastolik (TDD) ≥90 mm Hg pada pengukuran yang berulang. Adapun yang dimaksud pengukuran berulang adalah terdeteksi pada 2-3 kali kunjungan dengan interval antarkunjungan 1 – 4 minggu. Diagnosis hieprtensi juga dapat dibuat pada sekali kunjungan jika tekanan darah ≥180/110 mm Hg dan disertai bukti adanya penyakit kardiovaskuler.

KategoriSistolik (mmHg)Diastolik (mmHg)
Tekanan darah normal<130dan<85
Tekanan darah normal-tinggi130-139dan/atau85-89
Hipertensi grade 1140-159dan/atau90-99
Hipertensi grade 2≥160dan/atau≥100
Tabel 1. Klasifikasi hipertensi berdasarkan pengukuran tekanan darah di klinik (office)

Pada Tabel 1 di atas tampak ada kelompok pasien dengan tekanan darah nomral-tinggi. Kelompok ini dibuat supaya dapat segera dilakukan modifikasi gaya hidup atau dapat diberikan terapi apabila terdapat indikasi. Adapun indikasi tersebut misalnya adanya penyakit jantung koroner, stroke, penyakit jantung kronik, gagal jantung, dan sebagainya.

Pada pasien yang melakukan pemeriksaan tekanan darah ambulatory, hipertensi mengikuti definisi seperti tampak di tabel di bawah:

Sitolik/Diastolik, mmHg
Tekanan darah di klinik≥140 dan/atau ≥90
ABPM
– Rerata 24 jam≥130 dan/atau ≥80
– Rerata saat jam bangun≥135 dan/atau ≥85
– Rerata saat tidur≥120 dan/atau ≥70
HBPM≥135 dan/atau ≥85
Tabel 2. Kriteria untuk hipertensi berdasarkan pengukuran tekanan darah di klinik, ambulatory (ABPM), dan tekanan darah di rumah (HBPM)

Terdapat kelompok khusus yaitu isolated systolic hypertension yaitu pasien dengan hanya peningkatan TDS (≥140 mm Hg) namun TDD normal (<90 mm Hg). Jenis hipertensi ini adalah yang paling banyak didapat pada kelompok anak-anak, remaja, dan dewasa muda. Namun, isolated systolic hypertension juga banyak ditemukan pada pasien lanjut usia. Pada lansia, jenis hipertensi ini terjadi karena adanya peningkatan kekakuan pembuluh darah besar arteri sehingga terjadi peningkatan tekanan nadi (selisih tekanan TDS dengan TDD).

Teknik atau Cara Pengukuran Tekanan Darah

Pengukuran tekanan darah ini harus akurat menggambarkan tekanan darah sewaktu istirahat. Oleh sebab itu, terdapat tata cara atau teknik yang harus diikuti yaitu sebagai berikut:

  • Kondisi ruangan pemeriksaan
    • Tenang dengan suhu yang nyaman
    • Sebelum pengukuran tidak atau hindari merokok, minum kafein, atau olah raga selama 30 menit; kosongkan kemih; tetap duduk dan santai selama 3-5 menit
    • Baik pasien maupun staf tidak bicara sebelum, selama, maupun diantara pengukuran tekanan darah
  • Posisi
    • Duduk: lengan disandarkan ke meja dengan lengan tengah (mid-arm) berada sejajar dengan posisi jantung; punggung bersandar di kursi; kaki tidak bersilang dan telapak kaki dalam posisi datar di lantai
  • Alat pengukur
    • Alat elektronik (oscillometric) dengan cuff di lengan atas dan tervalidasi. Untuk alat ukur tekanan darah yang akurat baik untuk klinik dan ambulatory pada pasien dewasa, anak, dan ibu hamil dapat disimak di STRIDE BP.
    • Alternatifnya adalah alat auskultasi dengan cuff harus menutup 75% – 100% dari lingkar lengan atas. Untuk alat elektronik, penggunaan cuff harus sesuai dengan instruksi pada alat.
  • Cuff
    • Ukuran tergantung ukuran lingkar lengan atas pasien (cuff yang kecil menyebabkan pengukuran tekanan darah yang lebih besar dari seharusnya sedangkan cuff yang terlalu besar sebaliknya)
    • Untuk alat ukur manual, bagian cuff yang inflatable harus menutupi 75% – 100% dari lingkar lengan atas pasien sedangkan untuk alat elektronik sesuai dengan instruksi alat.
  • Protokol
    • Pada setiap kunjungan lakukan pengukuran 3 kali dengan interval 1 menit diantaranya. Hitung rerata hasil dua pengukuran terakhir. Apabila pada pengukuran pertama <130/85 mmHg maka tidak dilakukan pengukuran ulang lebih lanjut
  • Interpretasi
    • Hipertensi apabila pada pengukuran 2 – 3 kali kunjungan menunjukan ≥140/90 mmHg
Cara mengukur tekanan darah yang direkomendasikan
Cara mengukur tekanan darah yang direkomendasikan

Diagnosis Hipertensi

Pada umumnya diagnosis maupun follow up kasus hipertensi dilakukan melalui pengukuran tekanan darah di klinik atau tempat praktek dokter. Cara pengukuran di tempat praktek ini harus mengikuti rekomendasi seperti disebutkan di atas.

Sebisa mungkin diagnosis hipertensi tidak berdasarkan data pada satu kali kunjungan. Biasanya dibutuhkan 2 – 3 kali kunjungan dengan interval 1 – 4 minggu untuk konfirmasi diagnosis hipertensi. Tetapi, diagnosis dapat dibuat pada satu kali kunjungan saja apabila tekanan darah ≥180/110 mmHg dan terdapat bukti adanya penyakit kardiovaskuler. Apabila memungkinkan, diagnosis hipertensi harus dikonfirmasi dengan pengukuran tekanan darah di luar klinik (di rumah). Penanganan disesuaikan dengan hasil pengukuran yaitu sebagai berukut:

TD di klinik <130/85TD di klinik 130–159/85–99TD di klinik 160/100
Ukur ulang dalam 3 tahun (1 tahun jika terdapat faktor risiko lain)Jika mungkin konfirmasi dengan pengukuran TD di rumah (kemungkinan tinggi mengalami white coat atau masked hypertension). Alternatifnya konfirmasi dengan pengukuran tekanan darah di klinik berulang.Konfirmasi dalam hitungan hari atau minggu
Tabel 3. Follow up hasil pengukuran tekanan darah di klinik

Pada saat evaluasi tekanan darah pertama kali, ukur tekanan darah di kedua lengan jika mungkin secara bersamaan. Jika ada perbedaan yang konsisten diantara kedua lengan > 10 mmHg pada pengukuran yang berulang, gunakan tekanan darah yang terbesar. Apabila perbedaan tekanan darah ini >20 mmHg, maka harus dilakukan investigasi lebih lanjut.

Pengukuran tekanan darah berdiri dilakukan pada pasien yang mendapat pengobatan hipertensi setelah 1 menit dan 3 menit bediri. Pengukuran ini dilakukan jika dicurigai ada gejala yang mengarah kepada adanya hipotensi postural dan saat evaluasi awal pada pasien usia lanjut dan pasien penderita diabetes.

Pengukuran tekanan darah di tempat praktek secara mandiri tanpa panduan staf atau perawat dengan alat pengukur otomatis dapat memberikan evaluasi yang lebih terstandar. Namun, biasanya akan menghasilkan hasil pengukuran yang lebih rendah dengan batasan ukuran yang tidak pasti. Untuk kebanyakan kasus, konfirmasi hasil pengukuran ini dengan pengukuran tekanan darah di rumah.

ABPM dan HBPM

Pengukuran tekanan darah di rumah baik oleh pasien atau alat pengukuran tekanan darah 24 jam (ABPM) memberi data yang lebih konsisten dan berkorelasi lebih kuat dengan risiko kerusakan organ maupun kejadian penyakit kardiovaskuler. Selain itu, cara ini juga dapat mendeteksi adanya fenomena white coat dan masked hypertension.

Data dari pengukuran tekanan darah di rumah ini kadang perlu untuk diagnosis yang akurat dari hipertensi dan keputusan pemberian terapi. Hal ini terutama pada pasien dengan pengukuran di tempat praktek memberi hasil normal-tinggi atau hipertensi grade 1 (sistolik 130 – 159 mmHg dan/atau diastolik 85 – 99 mmHg). Pada kelompok pasien ini apabila memungkinkan tekanan darah perlu dikonfirmasi melalui ABPM atau HBPM. Rekomendasi dan cara pengukuran ini dapat disimak di Tabel 4 berikut ini:

HBPMABPM
KondisiSeperti pada pemeriksaan di klinikHari kerja rutin
PosisiSeperti pada pemeriksaan di klinikHindari aktivitas berat. Lengan dalam posisi diam dan relaks saat waktu pengukuran
AlatAlat yang tervalidasiAlat yang tervalidasi
CuffUkuran sesuai ukuran lenganUkuran sesuai ukuran lengan
Protokol pengukuranSebelum setiap kunjungan ke dokter:
– 3-7 hari monitoring di pagi (sebelum minum obat)
– Dua pengukuran setelah 5 menit duduk istirahat dan interval 1 menit diantara pengukuran.
Follow up jangka panjang dari pengobatan hipertensi:
– 1-2 kali pengukuran per minggu atau per bulan
– Monitoring 24 jam dengan interval 15-30 menit saat siang dan malam hari.
– Setidaknya 20 kali pengukuran yang valid di siang hari dan 7 pengukuran valid di malam hari. Jika kurang, tes harus diulang
InterpretasiTekanan darah rerata di rumah dengan mengeksklusi pengukuran hari pertama jika ≥135/85 mmHg maka terdiagnosis hipertensi – Hipertensi jika tekanan darah dalam 24 jam ≥130/80 mmHg (kriteria primer)
– Tekanan darah saat terbangun ≥135/85 mmHg dan tekanan darah saat tidur ≥120/70 mmHg
Tabel 4. Rekomendasi pengukuran HBPM dan ABPM

White Coat dan Masked Hypertension

Kelompok ini adalah orang yang tekanan darahnya naik hanya ketika diperiksa di klinik atau tempat praktek dokter. Adapun masked hypertension adalah kondisi sebaliknya yaitu saat di tempat klinik tekanan darah normal namun jika di rumah masuk ke definisi hipertensi. Sekitar 10 – 30% pasien dengan tekanan darah tinggi yang datang ke klinik memiliki white coat hypertension dan 10 – 15% mengalami masked hypertension.

Penderita white coat hypertension masuk ke dalam kelompok risiko intermediate antara kelompok tekanan darah normal dan orang yang mengalami hipertensi yang menetap. Biasanya perlu dilakukan pengukuran tekanan darah berulang baik di klinik maupun di rumah. Jika pasien tersebut memiliki profil risiko kardiovaskular rendah dan tidak ada kerusakan organ yang berkaitan dengan hipertensi, maka tidak perlu mendapat terapi. Namun, tetap harus dilakukan modifikasi gaya hidup untuk mencegah berkembang menjadi hipertensi yang menetap.

Adapun pasien dengan masked hypertension pada dasarnya sama dengan pasien yang memiliki hipertensi yang menetap. Diagnosis dikonfirmasi melalui pemeriksaan tekanan darah baik di klinik maupun di rumah. Biasanya pasien dengan masked hypertension membutuhkan terapi dengan tujuan tekanan darah di rumah yang normal.

Pemeriksaan Klinis dan Diagnostik

Berikut ini adalah aspek pemeriksaan mulai anamnesia, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan maupun yang disarankan pada pasien hipertensi:

Anamnesis dan Riwayat

Pasien dengan hipertensi seringkali tidak bergejala. Akan tetapi, harus dicari gejala lebih detil karena bisa saja merupakan hipertensi jenis sekunder. Evaluasi anamnesis yang dilakukan meliputi:

  • Riwayat hipertensi baik itu onset, durasi, tekanan darah sebelumnya, riwayat pengobatan, serta obat lain yang bisa mempengaruhi tekanan darah. Selain itu ditanyakan juga ada tidaknya efek samping obat antihipertensi maupun kepatuhan pengobatan. Pada wanita juga ditelusuri riwayat hipertensi saat penggunaan obat kontrasepsi dan saat hamil.
  • Faktor risiko pasien berupa riwayat penyakit kardiovaskuler/CVD (infark miokardial, gagal jantung, strike, transient ischemic attack [TIA], diabetes, dislipidemia, CKD, status merokok, diet, konsumsi alkohol, aktivitas fisik, aspek psikososial, dan depresi). Riwayat hipertensi di keluarga, adanya kerabat yang mengalami CVD usia muda, hiperkolesterolemia familial, dan penyakit diabetes di keluarga.
  • Penilaian risiko kardiovaskuler secara keseluruhan (SCORE, QRISK2, ASCVD)
  • Gejala komorbid seperti nyeri dada, sesak napas, palpitasi, klauikasio, edema perifer, nyeri kepala, penglihatan buram, nokturia, heamturia, pusing.
  • Gejala sugestif hipertensi sekunder seperti:
    • Kelemahan otot/tetani, kram, aritmia (hipokalemia/aldosteronisme primer)
    • Flash pulmonary edema (stenosis arteri renalis)
    • Berkeringat, palpitasi, nyeri kepala yang sering (pheochromocytoma)
    • Mengorok, mengantuk di siang hari (obstructive sleep apnea)
    • Gejala yang mengarah ke penyakit tiroid

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik atau jasmani yang menyeluruh untuk diagnosis hipertensi dan identifikasi HMOD dan/atau hipertensi sekunder. Adapun pemeriksaan jasmani tersebut meliputi:

  • Jantung dan sirkulasi: laju nadi/irama/karakter, tekanan vena juguler, denyut apeks, suara jantung tambahan, rhonki di basal, edema perifer, bruits (karotis, abdominal, femoral), radio-femoral delay.
  • Organ/sistem lain: pembesaran ginjal, lingkar leher >40 cm (OSA), tiroid yang membesar, indeks massa tubuh (IMT), lingkar pinggang, deposit lemak, striae berwarna (penyakit/sindrom Cushing)

Pemeriksaan Laboratorium dan EKG

  • Pemeriksaan darah: natrium, kalium, kreatinin serum, eGFR. Jika memungkinkan profil lipid dan gula darah puasa
  • Pemeriksaan urin: urin lengkap atau dipstick
  • EKG 12 sadapan untuk mendeteksi fibrilasi atrium, hipertrofi ventrikel (LVH), kondisi iskemia jantung

Tes Fungsional dan Laboratorium Lainnya

Pada fasilitas kesehatan yang lengkap juga disarankan pemeriksaan tambahan berikut:

  • Ekhokardiografi untuk menilah LVH, fungsi sistolik/diastolik, dilatasi atrium, koarktasio aorta
  • USG karotis untuk menilai plak ataerosklerosis dan stenosis
  • Radiologis arteri renalis dan/atau adrenal baik dengan USG atau renal artery duplex; CT/MR-angiography untuk menilai adanya penyakit parenkim ginjal, stenosis arteri renalis, lesi adenal, dan patologi lainnya di organ abdomen.
  • Funduskopi untuk menilai perubahan retina, perdarahan retina, papil-edema, tortosity, nipping.
  • CT/MRI otak untuk melihat adanya iskemia atau hemorrhagic brain injury akibat hipertensi
  • Ankle-brachial index untuk melihat penyakit arteri perifer di ekstremitas bawah
  • Rasio albumin/kreatinin urin
  • Kadar asam urat darah
  • Tes fungsi hati
  • Tes untuk deteksi adanya hipertensi sekunder:
    • Tasio aldosteron-renin
    • Plasma free metanephrines
    • Late-night salivary cortisol
    • Tes screening lainnya untuk mengetahui adanya peningkatan kadar kortisol

Risiko Kardiovaskular

Hipertensi sendiri merupakan salah satu faktor risiko kardiovaskuler mayor. Sayangnya, sebagian besar penderita hipertensi (>50%) biasanya juga memiliki faktor risiko kardiovaskuler lainnya. Faktor risiko lain yang sering bersamaan dengan hipertensi adalah diabetes (15% — 20%), gangguan lipid (peningkatan LDL-C dan trigliserida [30%]), berat badan lebih-obesitas (40%), hiperurisemia (25%), sindrom metabolik (40%), dan gaya hidup tidak sehat (contoh merokok, asupan tinggi alkohol, gaya hidup sedenter).

Adanya satu atau lebih faktor risiko tambahan ini akan meningkatkan kemungkinan terjadinya komplikasi. Komplikasi ini yaitu munculnya penyakit pembuluh darah koroner, serebrovaskular, maupun penyakit ginjal pada pasien hipertensi. Oleh sebab itu evaluasi adanya faktor risiko tambahan harus menjadi bagian integral dalam evaluasi pasien hipertensi khususnya jika ada riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskuler.

Adapun penilaian risiko ini dapat mengikuti alur sederhana dengan menggunakan skoring menurut ESC-ESH. Alur skoring penilaian faktor risiko tersebut dapat dilihat pada Tabel 5 di bawah ini:

Klasifiaksi risiko hipertensi yang disederhanakan
Tabel 5. Klasifiaksi risiko hipertensi yang disederhanakan berdasarkan faktor risiko tambahan, hypertension-mediated organ damage (HMOD), dan riwayat penyakit sebelumnya

Keterangan dari tabel di atas adalah sebagai berikut:

  • Faktor risiko lain, meliputi
    • Usia >65 tahun
    • Jenis kelamin laki-laki > perempuan
    • Laju nadi >80 kali/menit
    • Peningkatan berat badan
    • Diabetes
    • Tingginya LDL-C dan/atau trigliserida
    • Riwayat penyakit kardiovaskuler di keluarga
    • Riwayat hipertensi di keluarga
    • Menopause awitan dini
    • Merokok
    • Faktor psikososial dan sosio-ekonomi
  • HMOD:
    • LVH (menurut EKG)
    • CKD sedang-berat (eGFR <60 mL/menit/1,73 m2)
    • Kerusakan organ lainnya
  • Penyakit:

Hiperurisemia masuk ke dalam faktor risiko terjadinya penyakit kardiovaskuler dan umum terjadi bersamaan dengan hipertensi. Pada kondisi ini, kadar asam urat pada pasien asimtomatik juga harus diturunkan baik dengan diet, obat yang mempengaruhi metabolisme asam urat (losartan, fibrate, atorvastatin), atau obat penurun asam urat apabila hiperurisemia dengan gejala (gout dengan asam urat serum >6 mg/dL).

Beberapa penyakit kronik lain juga menyebabkan peningkatan risiko kardiovaskuler apabila juga terjadi hipertensi. Penyakit kronik ini diantaranya adalah penyakit inflamasi kronik, PPOK, gangguan psikiatri, dan stressor psikososial.

Dikarenakan faktor risiko ini saling terkait, maka strategi tatalaksana hipertensi juga harus meliputi perubahan gaya hidup. Tekanan darah harus sesuai target serta faktor risiko lainnya juga harus terkendali. Terapi kombinasi baik hipertensi ditambah faktor risiko lain ini terbukti dapat menurunkan kejadian penyakit kardiovaskuler yang lebih baik dibandingkan apabila hanya terfokus pada kontrol tekanan darah saja.

Hypertension-Mediated Organ Damage (HMOD)

HMOD diartikan sebagai perubahan struktural maupun fungsional dari vaskualtur arteri dan/atau end organ yang diperdarahinya yang disebabkan oleh pengingkatan tekanan darah. Yang termasuk dalam end organ ini adalah otak, jantung, ginjal, arteri sentral dan perifer, dan mata.

Biasanya deteksi adanya HMOD ini pada pasien yang sudah teridentifikasi risiko tinggi tidak akan mengubah manajemen hipertensi itu sendiri. Namun, identifikasi HMOD dapat mempengaruhi terapi pada:

  1. Manajeman pasien hieprtensi dengan risiko rendah atau sedang namun karena ada HMOD bisa diklasifikasikan ulang menjadi kelompok risiko tinggi
  2. Pemilihan terapi farmakologis berdasarkan dampak spesifik terhadap HMOD

Dalam evaluasi HMOD ini pemeriksaan rutin yang dilakukan untuk semua pasien hipertensi adalah kreatinin serum, EKG 12 sadapan, dan urinalisa. Berikut adalah penilaian HMOD seusai organ spesifik:

Otak

Stroke atau TIA merupakan manifestasi umum sebagai akibat dari hipertensi. Perubahan subklinis yang lebih awal yang dapat terdeteksi oleh pemeriksaan MRI dan meliputi lesi substansia alba, mikroinfark, perdarahan mikro, dan atrofi otak. Dikarenakan biaya dan fasilitas, pemeriksaan MRI ini tidak rutin diperiksakan untuk semua pasien hipertensi. Akan tetapi, pemeriksaan MRI dapat dilakukan apabila terdapat gangguan neurologis, penurunan kognitif, dan hilangnya memori.

Jantung

Rekomendasinya adalah pemeriksaan EKG 12 sadapan pada pasien dengan hipertensi. Untuk menegakan LVH dapat digunakan kriteria indeks Sokolow-Lyon: SV1+RV5 ≥35 mm, indeks Cornell: SV3+RaVL >28 mm untuk lakilaki atau >20 mm untuk wanita dan Cornell voltage duration product: >2440 mm•ms.

Sebenarnya sensitivitas EKG dalam deteksi LVH terbatas adapun metode yang baik dalam menilai LVH adalah dengan pemeriksaan trans-thoracic echocardiogram (TTE). Adapun parameter yang dipakai adalah left ventricular mass index (LVMI): pria >115 g/m2 ; wanita >95 g/m2) dan parameter yang relevan termasuk gemometri LV, volume atrial kiri, fungsis sistolik LV, fungsi diastolik, dan sebagainya.

Ginjal

Kerusakan ginjal dapat disebabkan hipertensi dan juga dapat menjadi penyebab dari hipertensi. Fungsi ginjal ini dapat dinilai dengan parameter kreatinin serum dan eGFR. Selain itu, disertai pula dengan pemeriksaan adanya albuminuria atau rasio albumin/reatinin urin.

Arteri

Tiga lokasi pembuluh darah dapat dipakai untuk menilai HMOD pada arteri yaitu:

  1. Arteri karotis melalui pemeriksaan USG untuk melihat adanya beban dan stenosis plak atersklerotik serta penebalan media intima.
  2. Aorta dengan penilaian carotid-femoral pulse wave velocity (PWV) untuk deteksi kekakuan arteri besar
  3. Arteri ekstremitas bawah dengan pemeriksaan ankle-brachial index (ABI).

Walaupun secara rutin tidak direkomendasikan diperiksa, pemeriksaan di atas bisa dilakukan pada pasien dengan gejala neurologis untuk arteri karotis, isolated systolic hypertension untuk PWP, dan adanya kecurigaan penyakit arteri perifer untuk ABI.

Mata

Funduskopi merupakan cara pemeriksaan sederhana. Keterbatasan dari funduskopi adalah rendahnya interobserver dan intraobserver reproducibility. Pemeriksaan funduskopi penting pada hipertensi urgensi dan emergensi untuk deteksi perdarahan retina, miroaneurisme, dan papilledema. Pemeriksaan ini harus dilakukan pada pasien hipertensi grade 2, idealnya oleh pemeriksa yang berpengalaman atau pemeriksaan alternatif lain untuk memvisualisasi fundus misalnya dengan kamera fundua digital.

Faktor Pencetus dan Faktor yang Memperburuk Hipertensi

Beberapa zat dan obat dapat meningkatkan tekanan darah atau mengurangi efek obat antihipertensi. Penting diingat bahwa efek dari zat-zat ini sangat bervariasi antar individu dan biasanya lebih besar terlihat pada pasien lanjut usia, pasien dengan tekanan darah awal yang lebih tinggi, menggunakan obat antihipertensi, dan memiliki penyakit ginjal. Oleh sebab itu, penting untuk memeriksa apakah pasien hipertensi mengonsumsi obat atau zat berikut:

Obat/substansiKeterangan
Nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID)Tidak ada perbedaan atau adanya peningkatan sampai 3/1 mmHg dengan celecoxib
Peningkatan 3/1 mmHg dengan NSAID non-selektif
Tidak ada peningkatan tekanan darah dengan aspirin
NSAID dapat menurunkan efek RASS inhibitor dan beta blocker.
Pill kotrasepsi oral kombinasiPeningkatan 6/3 mmHg dengan dosis tinggi estrogen (>50 mcg estrigen dan 1 – 4 mcg progestin)
AntidepresanPeningkatan 2/1 mmHg dengan SNRI (selective norepinephrine and serotonin reuptake inhibitor)
Peningkatan OR 3,19 kejadian hipertensi dengan antidepresan trisiklik
Tidak ada peningkatan tekanan darah pada penggunaan SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor)
AcetaminophenPeningkatan OR 1,34 hipertensi pada penggunaan acetaminophen rutin setiap hari
Obat lainnyaSteroid
Terapi antiretroviral: hasil penelitian tidak konsisten
Simpatmimetik: pseudoefedrin, kokain, amfetamin
Antimigrain serotonergik
Recombinant human erythropoeitin
Calcineurin inhibitor
Antiangiogenesis dan kinase inhibitor
11 ß-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 inhibitor
Herbal dan substansi lainnyaAlkohol, ma-huang, ginseng dosis tinggi, liquorice (akar manis), St John’s wort, yohimbine
Tabel 6. Obat atau substansi yang dapat meningkatkan tekanan darah

Jika memungkinkan, kurangi atau bahkan hindari obat atau substansi tersebut.

Terapi Hipertensi

Penanganan hipertensi harus dilakukan secara menyeluruh baik melalui modifikasi gaya hidup maupun pemberian terapi farmakologis. Berikut paparannya:

Modifikasi Gaya Hidup

Modifikasi gaya hidup dapat mencegah atau menunda onset tingginya tekanan darah serta menurunkan risiko penyakit kardiovaskuler. Modifikasi gaya hidup ini merupakan terapi lini pertama pengobatan hipertensi. Selain itu, dengan modifikasi gaya hidup juga bisa meningkatkan efek obat antihipertensi. Adapun modifikasi gaya hidup ini meliputi:

Penurunan konsumsi garamTerdapat bukti kuat antara tingginya konsumsi garam dengan peningkatan tekanan darah. Kurangi garam saat menyiapkan makanan dan di meja makan. Kurangi konsumsi makanan tinggi garam seperti kecap, fast food, dan makanan yang diawetkan/diproses termasuk roti dan sereal denagn kandungan garam yang tinggi.
Diet sehatDiet sehat yang meliputi whole grain, buah, sayuran, asam lemak tak jenuh, dan produk susu. Kurangi konsumsi gula, lemak tak jenuh, lemak trans. Naikana supan sayuran yang kaya nitrat karena dapat menurunkan tekanan darah seperti sayuran yang berdaun dan beetroot. Makanan dan nutrien lain yang bermanfaat seperti makanan kaya magnesium, kalsium, dan kalium seperti alpukat, kacang-kacangan, kecambah, tahu, dan legum
Minum sehatKonsumsi secara moderat kopi, teh hitam, dan teh hijau. Minuman lain yang dapat bermanfaat seperti teh karkade (hibiscus/melati), jus delima, beetroot, dan coklat/cocoa.
Konsumsi alkohol moderatTerdapat asosiasi linear antara konsumsi alkohol, teknana darah, prevalensi hipertensi, dan risiko kardiovaskuler. Batas harian konsumsi alkohol adalah 2 standard drinks untuk laki-laki dan 1,5 untuk wanita (10 g alkohol/standard drink). Hindari binge drinking.
Penurunan berat badanKontrol berat badan diindikasikan untuk mencegah obesitas. Obesitas sentral sangat penting untuk ditatalaksana. Parameter yang digunakan adalah IMT dan lingkar pinggang sesuai ras dan etnik (untuk Indonesia, ikuti standar orang Asia). Alternatifnya, untuk semua etnik dapat memakai patokan rasion pinggan:tinggi badan <0,5.
Stop merokokMerokok adalah faktor risiko mayor penyakit kardiovaskuler, PPOK, dan kanker. Hentikan merokok dan rujuk ke program stop merokok jika diperlukan.
Aktivitas fisik rutinOlah raga aerobik dan resisten dapat mengurangi risiko dan mengobati hipertensi. Olah raga yang dianjurkan adalah dengan intensitas moderat (jalan kaki, jogging, bersepedam yoga, atau berenang) selama 30 menit per hari, 5 – 7 hari seminggu. Selain itu dapat pula melakukan HIIT (high intensity interval training) dimana melakukan aktivitas intensitas tinggi interval pendek yang diikuti periode aktivitas yang lebih ringan untuk pemulihan. Latihan kekuatan juga dapat mengurangi tekanan darah. Olah raga resisten/kekuatan ini dilakukan 2-3 hari per minggu.
Menurunkan stress psikologisStress kronik berhubungan dengan kejadian hipertensi di usia senja. Kurangi stress ditambah dengan latihan relaksasi dan meditasi sebagai bagian dari kegiatan rutin sehari-hari.
Pengobatan alternatif atau komplementerBanyak pasien hipertensi menggunakan pengobatan alternatif atau komplementer. Namun, sampai saat ini belum ada penelitian klinis skala besar maupun berkualitas tinggi untuk memvalidasi penggunaan obat-obatan ini. Oleh sebab itu, sampai saat ini penggunaan obat alternatif atau komplementer pada hipertensi masih belum direkomendasikan.
Penurunan paparan terhadap polusi udara dan udara dinginPolusi udara memberikan efek negatif pada tekanan darah dalam jangka panjang.
Tabel 7. Modifikasi gaya hidup pada penderita hipertensi

Terkadang terdapat variasi musiman tekanan darah dimana tekanan darah menurun saat suhu udara tinggi dan naik daat suhu udara rendah/dingin. Hal yang sama juga terjadi pada orang yang bepergian dari tempat bersuhu tinggi ke tempat bersuhu rendah. Penelitian menunjukan terjadi penurunan rerata tekanan darah 5/3 mmHg di musim panas. Mengingat hal ini, perlu pertimbangan untuk mentitrasi pengobatan terutama jika muncul gejala hipotensi.

Terapi Farmakologis

Penurunan tekanan darah 20/10 mmHg dapat menurunkan risiko kardiovaskuler sampai 50%. Akan tetapi, sampai saat ini hanya sekitar 50% pasien hipertensi dewasa mendapat pengobatan. Adapun strategi pengobatan farmakologis pasien hipertensi dewasa adalah sebagai berikut:

Skema umum pemberian terapi farmakologis pasien hipertensi
Skema umum pemberian terapi farmakologis pasien hipertensi
Target penurunan tekanan darah di klinik
Target penurunan tekanan darah pasien hieprtensi dengan pengukuran darah di klinik atau tempat praktek
Strategi pengobatan hipertensi
Strategi pengobatan hipertensi

Seperti disebutkan di bagan atas, obat antihipertensi yang diberikan harus memiliki karekteristik ideal. Adapun karekteristik ideal obat antihipertensi adalah sebagai berikut:

  1. Pengobatan harus bersifat evidence-based dalam hubungan terhadap pencegahan mobiditas/mortalitas
  2. Menggunakan regimen sekali sehari untuk memberi kontrol tekanan darah 24 jam
  3. Pengobatan harus terjangkau dan cost-effective relatif terhadap obat lain.
  4. Ditoleransi dengan baik
  5. Terdapat bukti benefit pengobatan pada populasi obat tersebut dipakai

Kepatuhan Terhadap Terapi Antihipertensi

Kepatuhan berobat didefinisikan sebagai perilaku pasien seperti minum obat, mengikuti panduan diet, atau melakukan perubahan gaya hidup sesuai dengan yang dianjurkan dokter atau petugas kesehatan. Ketidakpatuhan terhadap pengobatan antihieprtensi mempengaruhi 10% – 80% pasien hipertensi dan menjadi faktor penyebab tekanan darah yang suboptimal. Buruknya kepatuhan pengobatan hipertensi berhubungan dengan besarnya peningkatan tekanan darah dan menjadi indikator prognosis buruk pasien hipertensi.

Penyebab ketidakpatuhan pengobatan antihipertensi ini multifaktorial termasuk penyebab yang berkaitan dengan sistem kesehatan, terapi farmakologis, penyakit, pasien sendiri, dan status sosioekonomi. Evaluasi kepatuhan obat ini perlu dilakukan setiap kali pasien datang berobat dan sebelum diputuskan untuk melakukan eskalasi pengobatan. Pertimbangkan strategi berikut untuk meningkatkan kepatuhan pasien:

  1. Mengurangi polifamasi, gunakan single pill combination (SPC)
  2. Gunakan dosis sekali sehari dibandingkan dengan dosis yang berulang kali sehari
  3. Hubungkan perilaku kepatuhan dengan kebiasaan harian
  4. Sediakan umpan balik kepatuhan pada pasien
  5. Monitor tekanan darah di rumah
  6. Gunakan sistem reminder packaging
  7. Konseling empowerment-based
  8. Teknologi gawai atau sistem SMS untuk mengikatkan pengobatan
  9. Pendekatan multidisiplin

Komorbiditas yang Umum Didapat Bersamaan dengan Hipertensi

Penderita hipertensi sering kali memiliki komorbid atau penyakit lain yang bisa mempengaruhi risiko kardiovaskuler dan strategi pengobatan. Jumlah komorbiditas ini bertambah seiring bertambah usia. Komorbid yang sering ditemukan pada pasien hipertensi adalah penyakit jantung korober, strike, CKD, gagal jantung, dan PPOK. Adapun komorbid yang tergolong jarang seperti penyakit reumatik dan psikiatri. Sayangnya, komorbid yang jarang ini sering jarang dibahas dan sangat mungkin mempengaruhi kontrol tekanan darah. Baik komorbid yang sering maupun yang jarang harus diidentifikasi dan ditatalaksana sesuai bukti penelitian.

Hipertensi dan Penyakit Arteri Koroner

Interaksi antara penyakit arteri koroner dengan hipertensi sangat kuat, tampak pada hadirnya kedua penyakit ini pada sekitar 25% – 30% pasien kasus infark miokardial. Penanggulangannya berupa perubahan gaya hidup (stop merokok, diet, olah raga), berikan pengobatan jika tekanan darah ≥140/90 mmHg dengan target <130/80 mmHg (<140/80 pada geriatri).

Obat antihipertensi lini pertama pada kelompok ini adalah RAS blocker, beta-blocker pada TD berapapun dengan atau tanpa CCB. Tangani gangguan lipid dengan target LDL-c <55 mg/dL. Pemberian antiplatelet seperti aspirin dosis rendah juga direkomendasikan dipakai rutin.

Hipertensi dengan Riwayat Stroke

Hipertensi merupakan faktor risiko penting baik untuk stroke iskemik maupun stroke hemoragik. Kejadian stroke pada dasarnya dapat dicegah dengan mengontrol tekanan darah. Pada orang yang telah mengalami stroke, tentu terdapat risiko untuk terjadinya stroke berulang.

Pada kelompok pasien ini, pemberian terapi apabila tekanan darah ≥140/90 mmHg dan dengan target tekanan darah <130/80 mmHg (<140/80 pada geriatri). Adapun obat lini pertama adalah RAS blocker, CCD< dan diuretik. Pemberian obat antilipid juga harus dilakukan dengan target LDL-C <70 mg/dL pada stroke iskemik.

Antiplatelet juga rutin diberikan pada kasus stroke iskemik tapi tidak pada stroke hemoragik atau perdarahan. Pada kasus stroke hemoragik, pemberian antiplatelet bisa diberikan hanya jika ada indikasi kuat.

Hipertensi dan Gagal Jantung

Baik pada gagal jantung dengen reduced EF (HFrEF) maupun preserved EF (HFpEF), hipertensi merupakan faktor risiko utama pada kedua kondisi tersebut. Pasien HF dengan hipertensi memiliki mortalitas dan morbiditas yang lebih buruk. Kendali darah tinggi pada kondisi ini bisa mengurangi risiko insiden gagal jantung dan perawatan rumah sakit akibat perburukan kondisi gagal jantung.

Adapun modifikasi gaya hidup merupakan terapi lini pertama. Terapi hipertensi diberikan jika TD ≥140/90 mmHg dan dengan target tekanan darah <130/80 mmHg tapi >120/70 mmHg.

Pada pasien dengan HFrEF, RAS blocker, beta-blocker, dan mineralocorticoid receptor antagonists efektif untuk memperbaiki luaran pada pasien tersebut. Adapun diuretik, benefitnya pada penelitian terbatas hanya bermanfaat untuk perbaikan gejala gagal jantung. CCB diindiaksikan pada kasus dimana dengan obat-obatan di atas, kendali tekanan darah masih buruk.

Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI; sacubitril-valsartan) diindikasikan untuk pengobatan HFrEF dengan hipertensi sebagai alternatif ACE-inhibitor dan ARB. Strategi pengobatan yang sama juga dapat diterapkan pada HFpEF walaupun seting optimal pada kondisi tersebut masih belum diketahui.

Hipertensi dan CKD (Chronic Kidney Disease)

Hipertensi merupakan faktor risiko mayor untuk terjadinya albuminuria dan CKD jenis apapun. Nilai eGFR yang rendah berkaitan dengan hipertensi resisten, masked hypertension, dan peningkatan tekanan dalam saat malam hari. Efek penurunan tekanan darah terhadap fungsi ginjal dan albuminuria kurang berhubungan dengan penurunan risiko kardiovaskular.

Pada kondisi pasien hipertensi dengan CKD, terapi hipertensi diberikan jika TD ≥140/90 mmHg dan dengan target tekanan darah <130/80 mmHg (<140/80 pada geriatri). Adapun obat lini pertama adalah RAS-inhibitor karena selain penurunan TD juga mengurangi albuminuria. CCB dan diuretik (loop diuretik jika eGFR <30 mL/menit/1,73 m2) dapat ditambahkan. Untuk monitoring, diperiksa eGFR, mikroalbuminuria, dan elektrolit darah.

Hipertensi dan PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik)

Pada pasien PPOK, hipertensi merupakan komorbid yang paling sering ditemukan. Pada kondisi pasien hipertensi dengan PPOK, terapi hipertensi diberikan jika TD ≥140/90 mmHg dan dengan target tekanan darah <130/80 mmHg (<140/80 pada geriatri). Berhenti merokok merupakan suatu keharusan dan diupayakan untuk menghindari polusi udara. Strategi pengobatan adalah pemberian ARB dan CCB dan/atau diuretik. Beta-blocker dapat diberikan pada pasien terpilih (misalnya CAD, HF).

HIV/AIDS

Dengan semakin membaiknya harapan hidup penderita infeksi HIV/AIDS, risiko kardiovaskuler untuk kelompok ini semakin meningkat. Umumnya kebanyakan obat antiretroviral atau ARV berinteraksi dengan CCB. Adapun manajemen hipertensi sama dengan populasi umum lainnya.

Diabetes

Terapi hipertensi diberikan jika TD ≥140/90 mmHg dan dengan target tekanan darah <130/80 mmHg (<140/80 pada geriatri). Strategi pengobatan adalah RAS inhibitor (dan CCB dan/atau thiazide-like diuretic). Selain itu harus pula disertai statin untuk pencegahan primer jika LDL-C >70 mg/dL pada diabetes dengan kerusakan target organ atau LDL-C >100 mg/dL pada penderita diabetes tanpa komplikasi.

Gangguan Lipid

Penurunan tekanan darah sama dengan populasi umum dengan oabt antihipertensi terutama RAS-inhibitor (ACE-I atau ARB) dan CCB. Statin merupakan obat antilipid terpilih dengan atau tanpa ezetimibe (penghambat absoprsi kolesterol) dan/atau inhibitor PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; misal alirocumab dan evolocumab) (pada seting optimal). Agen penurun trigliserida harus dipertimbangkan jika >200 ng/dL terutama pada pasien diabetes dengan hipertensi. Fenofibrate juga dapat bermanfaat pada subgrup pasien dengan HDL rendah dan trigliserida tinggi.

Sindrom Metabolik

Pasien hipertensi dengan sindrom metabolik termasuk kelompok pasien berisiko tinggi. Diagnosis sindrom metabolik ini dibuat terpisah dari masing-masing komponen. Terapi sindrom metabolik didasarkan perubahan gaya hidup (diet dan olah raga). Tatalaksana juga harus termasuk kontrol tekanan darah seperti populasi umum dan pengobatan faktor risiko tambahan sesuai levek risiko kardiovaskuler (SCORE, ASCVD).

Ringkasan Manajemen Komorbid pada Hipertensi

  • Selain kontrol tekanan darah, strategi terapi harus termasuk perubahan pola hidup, kontrol berat badan, dan terapi efektif untuk faktor risiko lainnya untuk mengurangi risiko kejadian penyakit kardiovaskuler.
  • Untuk perubahan gaya hidup sesuai dengan Tabel 7.
  • Target LDL-C tergantung profil risiko:
    1. >50% dan <70 mg/dL pada hipertensi dengan CVD, CKD, DM, atau tanpa CVD namun risiko tinggi
    2. >50% dan <100 mg/dL pada pasien risiko tinggi
    3. <115 mg/dL pada pasien risiko sedang
  • Gula darah puasa dikurangi <126 mg/dL atau HbA1c di bawah 7%
  • Asam urat dipertahankan <6,5 mg/dL pada hiperurisemia asimtomatik dan <6mg/dL pada pasien gout.
  • Antiplatelet dipertimbangkan pada pasien dengan CVD namun hanya sebagai profilaksis sekunder.

Komorbiditas Lainnya

Dua kondisi komorbid yang jarang dibahas adalah pada penyakit reumatik dan gangguan psikiatri.

Komorbid tambahanObat yang direkomendasikanHati-hati
Penyakit reumatik– RAS-inhibitor dan CCB ± diuretik
– Jika memungkinkan, pilih agen biologis yang tidak mempengaruhi TD
Dosis tinggi NSAID
Gangguan psikiatri– RAS-inhibitor dan diuretik
– Beta-blocker (kecuali metprolol) jika memakai obat yang menginduksi takikardia (antidepresan, antipsikotik)
– Antilipid/antidiabetes sesuai profil risiko pasien
Hindari CCB jika hipotensi ortostatik (SRI)
Tabel 8. Pengobatan hipertensi dengan komorbid penyakit reumatik dan gangguan psikiatri

Hipertensi dan Penyakit Reumatik

  • Yang masuk ke dalam kelompok ini adalah penyakit reumatik inflamasi yakni artritis reumatoid, artritis psoriatik, dsb. Jika penyakit tersebut kurang terkontrol, dapat meningkatkan kejadian hipertensi.
  • Dari penyakit-penyakit reumatik inflamasi tersebut, artritis reumatoid merupakan penyakit yang predominan dibandingkan penyakit reumatik lainnya.
  • Tekanan darah pada kelompok pasien ini ditatalaksana seperti populasi umum dan pilihan pengobatan terutama RAS-inhibitor dan CCB.
  • Penyakit utama yang mendasari harus ditatalaksana dan dikendalikan untuk mengurangi inflamasi atau peradangan dan hindari penggunaan NSAID dosis tinggi.
  • Obat antilipid digunakan sesuai profil risiko kardiovaskuler dan juga harus memperhatikan efek agen biologis.

Hipertensi dan Gangguan Psikiatri

  • Terjadi peningkatan kejadian hipertensi pada pasien dengan gangguan psikiatri terutama pada depresi.
  • Depresi juga berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler sehingga pada kelompok ini juga penting aspek pengendalian tekanan darah.
  • Target dan kondisi penggunaan antihipertensi sama dengan populasi umum dengan obat antihipertensi yang disarankan terutama RAS-inhibitor dan diuretik yang memiliki kemungkinan interaksi yang kecil dengan obat antidepresan. CCB dan α1-blocker harus digunakan secara hati-hati pada pasien dengan hipotensi ortostatik (misalnya pada penggunaan SRI).
  • Dalam mengawasi ada interaksi obat, harus memonitor kelainan EKG dan adanya hipotensi postural.
  • Beta-blocker (kecuali metoprolol) harus digunakan terutama jika menggunakan obat yang mengunduksi takikardia seperti antidepresan dan antipsikotik.
  • Faktor risiko tambahan ditatalaksana seusai dengan profil risiko kardiovaskuler pasien (SCORE/ASCVD).

Kondisi Khusus

Berikut dibahas hipertensi dengan kondisi khusus.

Hipertensi Resisten

Hipertensi resisten adalah TD di klinik >140/90 mmHg pada pasien yang telah diobati dengan tiga atau lebih obat antihipertensi pada dosis optimal (atau dosis maksimal yang ditoleransi) termasuk ke dalamnya satu diuretik dan setelah mengeksklusi pseudoresisten (teknik mengukur TD yang salah, efek white coat, tidak patuh, dan pilihan antihipertensi yang suboptimal) termasuk hipertensi yang dicetuskan oleh ibat dan hipertensi sekunder.

Kejadian hipertensi resisten ini terjadi pada sekitar 10% penderita hipertensi dan memiliki dampak negatif pada kualitas hidup, risiko penyakit jantung koroner. gagal jantung, stroke, gagal ginjal, dan mortalitas. Sekitar 50% pasien yang terdiagnosa hieprtensi resisten sebenarnya mengalami hipertensi psudoresisten.

Berikut rekomendasi tatalaksana pada kasus hipertensi resisten:

  • Selain menyingkirkan kemungkinan psedoresisten, pikirkan pula kemungkinan adanya hipertensi sekunder
  • Optimasi terapi yang telah diberikan termasuk perubahan gaya hidup dan pengobatan yang berbasis diuretik (dosis maksimal diuretik yang ditoleransi dan pilih diuretik yang optimal: memilih diuretik thiazide-like dari pada thiazide dan mulai diuretik loop jika eGFR <30 mL/menit/1,73 m2 atau secara klinis terjadi overload)
  • Tambahkan spironolakton sebagai obat ke-4 jika kalium darah <4,5 mmol/L dan eGFR >45 mL/menit/1,73 m2 untuk mencapai target TD. Jika terdapat kontraindikasi spironolakton, dapat memilih amiloride, doxazosin, eplerenone, clonidine, dan beta-blocker atau obat antihipertensi kelas lainnya yang belum digunakan.

Hipertensi Sekunder

Penyebab spesifik hipertensi dapat dideteksi pada 5% – 10% pasien hipertensi (Tabel 9). Diagnosis awal dari hipertensi sekunder dan tatalaksana sesuai penyebab berpotensi untuk hipertensi menjadi sembuh atau memperbaiki kontrol TD dan mengurangi jenis obat dan dosis antihipertensi yang diberikan. Penyebab yang paling sering pada pasien dewasa adalah penyakit ginjal parenkimal, hipertensi renovaskuler, aldosteronisme sekunder, OSA, dan hipertensi yang dicetuskan obat/substansi terlarang.

Hipertensi sekunderCiri riwayat dan pemeriksaan fisikAnalisa biokimia dan urinTes diagnostik lanjutan
Penyakit ginjal parenkimalRiwayat CKD pasien atau keluarga– Proteinuria, hematuria, leukosituria pada urinalisa
– Penurunan eGFR
USG ginjal
Aldosteronisme sekunderGejala hipokalemia (kelemahan otot, kram otot, tetani)– Hipokalemia spontan atau hipokalemia terinduksi diuretik (50%-60% asimtomatik)
– Peningkatan rasio aldosterone-renin plasma
– Tes konfirmasi (intravenous saline supression test)
– Radiologi adrenal (CT-adrenal)
– Sampling vena adrenal
Stenosis arteri renalis– Bruit di perut
– Bruit di arteri lainnya (karotis atau femoral)
– Penurunan 3GFR >30% ketika diberikan ACE-inhibitor/ARB
– Untuk curiga RAS aterosklerotik, riwayay flash pumonary efema atau riwayat peyakit aterosklerotik atau adanya risiko kardiovaskuler
– Untuk kecurigaan displasia fibromuskular, wanita muda dengan onset hipertensi <30 tahun
Penurunan eGFRRadiologi arteri renalis (USG dupleks, CT abdomen atau MR-angiografi tergantung ketersediaan alat dan fungsi ginjal pasien)
Pheochromocytoma– Nyeri kepala
– Palpitasi
– Perspirasi
– Pucat
– Riwayat hipertensi labil
– Peningkatan metanefrin plasma
– Peningkatan fraksi eksresi urin 24 jam metanefrin dan katekolamin
CT atau MRI abdomen/pelvis
Penyakit dan sindrom Cushing– Obesitas sentral
– Striae ungu
– Rubor facia
– Atrofi kulit
– Mudah memar
– Penebalan lemak dorsal dan supraklavikula
– Kelemahan otot proksimal
– Hipokalemia
– Peningkatan late-night salivary cortisol
– Tes supresi deksametason
– Kortisol bebas urin 24 jam
– Radiologi abdomen dan pituitari
Koarktasio aorta– TD tinggi di ekstemitas atas dibangdingkan bawah
– Melambat atau hilangnya denyut femoral
– Ekhokardiogram
– CT angiogram
– MR-angiogram
OSA– Peningkatan IMT
– Mengorok
– Ngantuk siang hari
– Tersedak di malam hari
– Adanya periode apnea saat tidur
– Nokturia
– Tes tidur apnea di rumah (studi 3 level tidur)
– Tes polisomnografi malam
Penyakit tiroid– Gejala hipertirodisme: intoleransi panas, BB turun, tremor, palpitasi
– Gejala hipotiroidisme: intoleransi dingin, BB naik, rambut rapuh dan kering
TSH, fT4
Tabel 9. Ciri klinis hipertensi sekunder

Adapun rekomendasi untuk hipertensi sekunder adalah sebagai berikut:

  • Pertimbangkan hipertensi sekunder pada:
    1. Pasien dengan awitan dini hipertensi (usia <30 tahun) terutama apabila tidak ada faktor risiko hipertensi (obes, sindrom metabolik, riwayat keluarga, dll)
    2. Hipertensi resisten
    3. Individu dengan perburukan kontrol TD mendadak
    4. Hipertensi urgensi dan emergensi
    5. Tedapat tanda klinis kuat mengarah ke hipertensi sekunder
  • Pada pasien dengan hipertensi resisten terlebih dahulu singkirkan kemungkinan hipertensi pseudoresisten atau akibat obat/substansi terlarang
  • Penapisan dasar untuk hipertensi sekunder yaitu anamnesis, pemeriksaan fisk, biokimia dasar darah (kalium darah, natrium, eGFR, TSH), dan urinalisa

Hipertensi pada Kehamilan

Secara global hipertensi pada kehamilan terjadi pada sekitar 5% – 10% kehamilan total. Risiko pada ibu yaitu dapat terjadi stroke, abruptio plasenta, gagal organ (hati, ginjal), dan DIC. Risiko utnuk janin meliputi intrauterine fetal growth retardation, kelahiran preterm, dan kematian intrauterin. Kondisi hipertensi pada kehamilan meliputi kondisi berikut:

  • Preexisting hypertension: Mulai sebelum kehamilan atau <20 minggu usia gestasi dan terus berlangsung >6 minggu pospartum
  • Hipertensi gestasional: Mulai >20 minggu masa gestasi dan berakhir <6 minggu pospartum
  • Preexisting hypertension plus superimposed gestational hypertension dengan proteinuria
  • Preeklampsia: hipertensi dengan proteinuria (300 mg/24 jam atau ACR >30 mg/mmol). Faktor predisposisi adalah adanya hipertensi sebelumnya, riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya, diabetes, penyakit ginjal, kehamilan pertama, atau kehamilan multipel, penyakit autoimun (SLE). Risikonya adalah gangguan pertumbuhan janin dan kelahiran preterm.
  • Eklampsia: hipertensi pada kehamilan yang disertai kejang, nyeri kepala berat, gangguan penglihatan, nyeri abdomen, mual dan muntah, produksi urin rendah. Diperlukan pengobatan dan persalinan segera.
  • Sindrom HELLP (hemolisis, elevated liver enzymes, low platelet). Diperlukan pengobatan dan persalinan segera.

Evaluasi Awal Hipertensi pada Kehamilan

Pada wanita hamil, metode pemeriksaan tekanan darah sama dengan populasi umum. Jika didapatkan hipertensi, maka pemeriksaan awal meliputi unialisa, pemeriksaan darah perifer lengkap, enzim hati, kreatinin, dan asam urat. Selain itu tes proteinuria pada awal kehamilan (deteksi penyakit ginjal) dan pada tengah kedua kehamilan (mendeteksi preeklampsia). Jika hasil tes disptik >1+ maka diikuti dengan pemeriksaan rasio albumin-kreatinin urin. Rasio albumin-kreatinin ruain <30 mg/mmol mengeksklusi adanya proteinuria.

Pemeriksaan berikut dapat dilakukan apabila tersedia yaitu:

  • USG ginjal dan adrenal dan metanefrin bebas plasma jika curiga klinis ke arah pheochromocytoma
  • USG Doppler arteri uterin setelah 20 minggu gestasi untuk mendeteksi risiko tinggi hipertensi gestasional, preeklampsia, dan intrauterine growth retardation

Pencegahan Preeklampsia

Wanita dengan risiko tinggi (riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya, CKD, penyakit autoimun, diabetes) atau risiko moderat (kehamilan pertama pada wanita usia >40 tahun, ineterval kehamilan >10 tahun, IMT >35 kg/m2, riwayat preeklampsia pada keluarga, multipara) maka diberikan aspirin 75 – 162 mg saat usia kehamilan 12 – 36 minggu. Suplementasi kalsium 1,5 -2 g per hari direkomendasikan pada wanita dengan diet rendah kalsium (<600 mg/hari).

Tatalaksana Hipertensi pada Kehamilan

  • Hipertensi ringan, obat diberikan pada semua ibu dengan TD persisten >150/95 mmHg. Pemberian obat pada TD >140/90 mmHg pada hipertensi gestasional, hipertensi kronik dengan superimposed gestational hypertension; jika tekanan darah tinggi dengan HMOD subklinis pada usia kehamilan berapapun. Pilihan pertama: metildopa, beta-blocker (labetalol), dan CCB dihidropiridin (CCB-DHP) (nifedipin [bukan kapsular], nikardipin). Kontraindikasi: RAS blocker (ACE-I, ARB, direct renin inhibitor) karena efek buruk pada janin
  • Hipertensi berat: Jika TD sistolik >170 mmHg dan/atau diastolik >110 mmHg segera rawat di rumah sakit (emergensi). Pemebrian obat dengan labetalol IV (alternatif nikardipin IV, esmolol, hidralazin, urapidil), oral metildopa atau CCB-DHP (nifedipin [bukan kapsular], nikardipin). Tambah magnesium (krisis hipertensi untuk mencegah eklampsia). Jika terjadi edema paru: nitrogliserin IV. Nitroprusid harus dihindari karena bahaya keracunan sianida pada fetus pada pemakaian yang lama.
  • Persalinan pada hipertensi gestasional atau preeklampsia: pada kehamilan 37 minggu pada ibu hamil tanpa gejala. Persalinan lebih awal pada ibu hamil dengan gangguan penglihatan atau gangguan hemostasis.
  • Tekanan darah pospartum: bila hipertensi masih berlangsung berikan obat yang direkomendasikan kecuali metildopa (risiko depresi pospartum).
  • Menyusui: semua obat antihipertensi diekskresikan lewat ASI namun dengan konsentrasi yang rendah. Hindari atenolol, propranolol, nifedipine (konsentrasi tinggi di ASI). Gunakan CCB durasi panjang.
  • Konsekuensi jangka panjang hipertensi gestasional: meningkatkan risiko hipertensi dan CVD (stroke, penyakit jantung iskemik) di kemudian hari.

Hipertensi Emergensi

Hipertensi emergensi adalah kondisi peningkatan TD yang substansial yang disertai dengan HMOD. Target organ termasuk retina, otal, jantung, arteri besar, dan ginjal. Situasi ini memerlukan proses pemeriksaan diagnostik yang segera dan penurunan TD segera untuk menurunkan progresivitas gagal organ. Umumnya dalam kondisi ini diperlukan terapi obat intravena. Pemilihan obat antihipertensi terutama ditentukan oleh tipe kerusakan organ. Kondisi klinis yang spesifik hipertensi emergensi adalah sebagai berikut:

  • Hipertensi maligna: peningkatan berat TD (biasanya >200/120 mmHg) berkaitan dengan retinopati lanjut bilateral (perdarahan, cotton wool spots, papilledema)
  • Ensefalopati hipertensi: peningkatan TD berat disertai dengan letargi, kejang, kebutaan kortikal, dan koma tanpa disertai penyebab lainnya selain peningkatan tekanan darah.
  • Hypertensive thrombotic microangiopathy (TMA): peningkatan berat TD disertai dengan hemolisis dan trombositopenia tanpa sebab lain dan terjadi perbaikan dengan terapi penurun TD.
  • Presentasi klinis hipertensi emergensi lain termasuk peningkatan berat TD yang disertai perdarahan intrakranial, stroke akut, sindrom koroner akut, edema paru kardiogenik, diseksi aneurisme/aorta, dan preeklampsia berat atau eklampsia.

Pasien dengan peningkatan TD substansial namun tanpa disertai HMOD akut tidak masuk ke dalam katergori hipertensi emergensi dan dapat diterapi dengan antihipertensi oral.

Presentasi Klinis dan Workup Diagnostik

Presentasi klinis dari hipertensi emergensi bervariasi dan ditentukan oleh kerusakan akut organ yang terpengaruh. Tidak ada batas TD spesifik untuk mendefinisikan hipertensi emergensi.

Gejala yang ada termaasuk nyeri kepala, gangguan penglihatan, nyeri dada, sesak napas, gejala neurologis, pusing, dan dapat pula gejala lain yang tidak spesifik. Pada anamnesis yang harus dicari atau digali adalah adanya hipertensi sebelumnya, onset dan durasi gejala, potansi oenyebab (tidak patuh pengobatan, perubahan gaya hidup, konsumsi obat pencetus TD tinggi [NSAID, steroid, imunosupresan, simpatomimetik, kokain, terapi antiangiogenik])

Pada pemeriksaan fisik lakukan pemeriksaan lengkap kardiovaskular dan neurologis. Pemeriksaan laboratorium meliputi darah perifer lengkap, kreatinin, natrium, kalium, laktat dehidrogenase (LDH), haptoglobin, urinalisis, sedimen urin. Selain itu lakukan pula endoskopi.

Pemeriksaan lain tergantung presentasi klinis. Troponin bila ada nyeri dada, rontgen toraks jika ada kongesti, ekhokardiogram transtorakal untuk menilai struktur jantung, CT/MRI otak pada kecurigaan strike, CT-angiografi abdomen.toraks pada kecurigaan penyakit akut pada aorta. Penyebab sekunder dapat ditemukan pada 20%-40% kasus hipertensi emergensi.

Terapi

Secara keseluruhan, tujuan terapi ada hipertensi emergensi adalah menurunkan TD ke level yang aman untuk mencegah kerusakan organ lebih lanjut. Belum ada data pasti yang menentukan level TD yang harus dicapai. Kebanyakan konsesnsus bersumber dari pendapat ahli. Tipe dari HMOD menentukan pilihan terapi yang digunakan. Kecepatan penurunan TD juga ditentukan konteks klinis. Misalnya, pada edema paru akut dan diseksi aorta harus diturunkan segera sedangkan pada stroke iskemik walaupun pada umumnya TD 220/120 mmHg tidak bisa ditoleransi namun masih ditoleransi pada periode tertentu.

Hal yang patut diperhatikan dalam pemilihan obat pada hipertensi emergensi adalah ketersediaan obat dan pengalaman setempat. Labetalol dan nikardipin secara umum aman untuk digunakan di semua kasus hipertensi emergensi. Nitrogliserin dan nitroprusid secara spesifik bermanfaat pada kondisi hipertensi emergensi yang melibatkan jantung dan aorta.

Presentasi klinisTimeline dan target TDTerapi lini pertamaAlternatif
Hipertensi maligna dengan atau tanpa TMA atau gagal ginjal akutBeberapa jam, MAP -20% sampai -25%Labetalol
Nikardipin
Nitroprusid
Urapidil
Ensefalopati hipertensiSegera, MAP -20% sampai -25%Labetalol
Nikardipin
Nitroprusid
Stroke iskemik akut dan SBP >220 mmHg atau DBP >120 mmHg1 jam, MAP -15%Labetalol
Nikardipin
Nitroprusid
Stroke iskemik akut dengan indikasi terapi trombolitik dan SBP >185 mmHg atau DBP >110 mmHg1 jam, MAP -15%Labetalol
Nikardipin
Nitroprusid
Stroke perdarahan akut dan SBP >180 mmHgSegera, 130 < SBP <180 mmHgLabetalol
Nikardipin
Urapidil
Kejadian akut koronerSegera, SBP <140 mmHgNikardipin
Labetalol
Urapidil
Edema paru akut kardiogenikSegera, SBP <140 mmHgNitroprusid atau nitrogliserin (dengan diuretik loop)Urapidil (dengan diuretik loop)
Penyakit aorta akutSegera, SBP <120 mmHg dan laju nadi <60 kali per menitEsmolol dan nitroprusid atau nitroglsierin atau nikardipinLabetalol atau metoprolol
Eklampsia dan preeklampsia berat/HELLPSegera, SBP <160 mmHg dan DBP <105 mmHgLabetalol atau nikardipin dan magnesium sulfat
Tabel 10. Tipe hipertensi emergensi dan pilihan terapinya

Mengenai kondisi hipertensi emergensi ini juga dapat dipelajari di artikel dengan tautan ini.

Kondisi Spesifik

  • Hipereaktivitas simpatik: pada intoksikasi amfetamin, simpatomimetik, atau kokain maka penggunaan benzodiazepin dapat dipertimbangkan. Fentolamin, alfa-bloker kompetitif spesifik dan clonidin, agen simpatolitik sentral dengan sifat sedatif tambahan dapat diberikan apabila diperlukan agen antihipertensi tambahan pada kondisi ini. Adapun alternatif antihipertensi lain adalah nikardipin dan nitroprusid.
  • Pheochromocytoma: sinyal adrenergik dapat berespon dengan baik pada pemberian fentolamin. Beta-blocker hanya diberikan jika telah diberikan alfa-bloker sebelumnya untuk mencegah terjadinya akselerasi dari hipertensi. Uradipil dan nitroprusid adalah agen antihipertensi tambahan yang sesuai untuk kondisi ini.
  • Preeklampsia/eklampsia sesuai manajemen hipertensi pada kehamilan.

Follow-Up

Pasien yang telah mengalami hipertensi emergensi mengalami peningkatan risiko kardiovaskular dan penyakit ginjal. Investigasi menyeluruh penyebab episode emergensi dan HMOD harus dilakukan untuk mencegah terjadinya hipertensi emergensi berulang. Untuk membantu ketaatan minum obat, diupayakan pemberian pengobatan yang lebih sederhana disertai evaluasi ulang modifikasi gaya hidup agar memperbaiki kontrol tekanan darah jangka panjang. Evaluasi rutin bulanan diperlukan sampai target T D tercapai dan regresi dari HMOD telah tercapai.

Ras, Etnisitas, dan Hipertensi

Ras dan entnik sangat mempengaruhi prevalensi, pengobatan, dan kontrol hipertensi. Penyebabnya adalah faktor perbedaan genetik dan juga kebiasaan serta faktor sosioekonomi.

Populasi Keturunan Afrika

  • Orang kulit hitam apakah tinggal di Afrika, Kepulauan Karibia, Eropa, atau Amerika Serikat mengalami hipertensi dan gangguan organ pada usia lebih muda. Selain itu, lebih banyak hipertensi resisten maupun tekanan darah tinggi saat malam hari. Risiko mengalami penyakit ginjal, stroke, gagal jantung, maupun kematian pada kelompok ini lebih tinggi dibandingkan kelompok etnik lainnya.
  • Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh perbedaan fisiologis termasuk supresi RAAS, gangguan kendali natrium oleh ginjal, peningkatan reaktivitas kardiovaskuler, dan penuaan vaskuler yang lebih dini (Kekakuan arteri besar).
  • Tatalaksana hipertensi:
    • Apabila memungkinkan, dilakukan penapisan tahunan pada dewasa usia 18 tahun ke atas
    • Modifikasi gaya hidup dengan fokus pada pengurangan konsumsi garam, peningkatan asupan sayuran dan buah (asupan kalium), manajemen berat badan, dan pengurangan asupan alkohol.
    • Terapi farmakologis lini pertama adalah single pill combination termasuk thiazide-like diuretic plus CCB atau CCB plus ARB.
    • Diantara RAS-inhibitor, ARB lebih dipilih karena kejadian angioedema 3 kali lebih banyak terjadi pada orang kulit hitam.

Populasi Asia

  • Etnik spesifik adalah orang Asia Timur. Hipertensi banyak berkaitan dengan sensitivitas garam yang disertai obesitas ringan. Dibandingkan dengan populasi barat, orang Asia Timur memiliki prevalensi strike (terutama stroke hemoragik) dan HF non iskemik yang lebih tinggi.
  • Hipertensi pagi dan malam hari juga umum didapat pada populasi Asia dibandingkan Eropa
  • Orang Asia Selatan yang berasal dari subkontinen India memiliki risiko tinggi untuk penyakit kardiovaskular dan metabolik termasuk CAD dan DM tipe 2.
  • Manajemen hipertensi
    • Asia Tenggara: sama dengan populasi barat kecuali ada bukti baru

Ringkasan Tatalaksana Hipertensi

Standar pelayanan minimun pasien hipertensi
Standar pelayanan minimun pasien hipertensi
Rekomendasi layanan optimal pasien hipertensi
Rekomendasi layanan optimal pasien hipertensi

Kesimpulan

Hipertensi merupakan penyakit kronik yang paling sering ditemukan di Indonesia maupun di dunia. Penanganannya tidak sekedar menurunkan tekanan darah saja namun juga memperhatikan faktor risiko lainnya yang berhubungan dengan penyakit kardiovaskuler. Sampai saat ini masih kurang pasien hipertensi yang ditatalaksana dengan baik. Perbaikan saranan dan obat sangat diperlukan untuk mencegah timbulnya komplikasi.

Referensi

  1. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Hasil utama Riskesdas 2018.
  2. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertens (Dallas, Tex 1979). 2020 Jun;75(6):1334–57.
  3. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. 2018 May;71(19):e127–248.

Tinggalkan Balasan