Tatalaksana Gagal Jantung atau Heart Failure (HF)

Gagal jantung baik gagal jantung akut maupun gagal jantung kronik menggambarkan ketidakmampuan jantung bekerja untuk memompa darah sesuai kebutuhan. Kita ketahui bahwa tubuh kita sangat dynamik. Kebutuhan darah saat posisi diam tentu berbeda dengan saat berjalan atau berlari. Saat kita melakukan aktivitas, maka tubuh kita memerlukan lebih banyak energi dan oksigen. Disitulah dimana jantung kita harus menyesuaikan diri dengan memompa lebih banyak darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh kita. Disaat jantung karena keadaan tertentu tidak mampu melakukan tugas tersebut, disitulah kondisi kita namakan gagal jantung atau payah jantung atau heart failure.

Definisi Gagal Jantung

Gagal jantung adalah suatu sindrom yang heterogen dimana terjadi ketidakmampuan jantung memompa darah sesuai kebutuhan tubuh baik saat istirahat atau beraktivitas. Gejala yang dapat dirasakan:

• Mudah sesak apabila aktivitas ringan atau sedang seperti berjalan kaki agak jauh, menaiki tangga, atau berjalan cepat
• Bengkak hilang timbul terutama pada kaki
• Memiliki penyakit yang berkaitan dengan gagal jantung seperti serangan jantung, diabetes, penyakit katup, penyakit jantung bawaan, gangguan irama jantung, atau hipertensi

Gagal jantung sendiri merupakan kumpulan gejala berupa sesak napas, cepat lelah, atau pembengkakan di tungkai yang disertai dengan tanda peningkatan tekanan vena jugular, adanya rhonki basah halus, dan edema perifer yang disebabkan oleh gangguan jantung baik secara fungsi maupun struktur. Gangguan tersebut mengakibatkan penurunan kadiak output serta peningkatan tekanan intrakardiak saat istirahat maupun dalam keadaan stress. Sebelum muncul gejala tersebut, seseorang dapat dikatakan memiliki gagal jantung apabila terdapat abnormalitas struktur maupun fungsi jantung yang akan menjadi gagal jantung di masa yang akan datang. Gangguan ini tidak terbatas pada berkurangnya kemampuan memompa atau fungsi diastolik ventrikel saja, termasuk ke dalamnya

1. Gangguan kontraktilitas, berupa disfungsi sistolik, dicirikan dengan berkurangnya fraksi ejeksi dari ventrikel kiri
2. Bertambahnya kekakuan atau terganggunya relaksasi ventrikel dengan atau tanpa disertrtai disfungsi sistolik
3. Gabungan dari berbagai macam gangguan jantung seperti gangguan katup, pirau intrakardiak, atau gangguan irama dan frekuensi laju jantung
4. Keadaan dimana jantung tidak mampu mengompensasi peningkatan laju aliran darah perifer atau kebutuhan metabolik.

Patogenesis Gagal Jantung

Gagal jantung disebabkan  oleh mekanisme yang beragam dan melibatkan banyak jalur metabolisme dan hormonal. Berikut adalah penjelasan singkat mengenai mekanisme gagal jantung tersebut

• Gangguan fungsi sistolik atau kontraktilitas
  • Kerusakan atau disfungsi akibat iskemia
    • Infark miokardial
    • Iskemia miokard persisten atau intermiten
    • Hipoperfusi (syok)
  • Chronic pressure overloading
    • Hipertensi
    • Penyakit katup obstruktif
  • Chronic volume overload
    • Penyakit katup regurgitan
    • Pirau intrakardiak kiri ke kanan
    • Pirau ekstrakardiak
  • Kardiomiopati dilatasi non iskemik
    • Gangguan genetik atau familial
    • Kerusakan akibat racun atau obat
    • Nekrosis akibat proses imunologis
    • Agen infeksius
    • Gangguan metabolik
    • Gangguan infiltratif
    • Kondisi idiopatik
• Gangguan fungsi diastolik (restriktif atau peningkatan kekakuan)
  • Hipertrofi patologis
    • Primer seperti pada kardiomiopati
    • Sekunder akibat hipertensi
  • Penuaan
  • Fibrosis iskemik
  • Kardiomiopati restriktif
    • Gangguan infiltratif (amiolidosis, sarkoidosis)
    • Storage disease (hemochromatosis, genetik)
  • Gangguan endomiokardial
• Gangguan mekanik
  • Intrakardiak
    • Gangguan katup obstruktif
    • Gangguan katup regurgitan
    • Gangguan kongenital
  • Ekstrakardiak
    • Obstruktif (koarktasio, stenosis aorta supravalvuler)
    • Pirau kiri ke kanan (PDA)
• Gangguan irama dan laju (bradiaritmia atau takiaritmia)
• Pulmonary heart disease
• High output states
  • Gangguan metabolik: tirotoksikosis, beriberi
  • Kebutuhan aliran darah berlebihan: anemia kronik, pirau arteriovena sistemik

Berikut ini merupakan hormon-hormon yang dapat meningkat dalam keadaan gagal jantung:

• Norepinefrin
• Epinefrin
• Aktivitas renin plasma
• Angiotensin II
• Aldosteron
• Prostaglandin
• Neuropeptida Y
• Vasopresin
• Peptida vasoaktif intestinal
• Peptida natriuretik
• Endotelin
• Endorfin
• Calcitonin gene-related peptide
• GH
• Kortisol
• Sitokin proinflamasi
• Neurokinin A
• Substance P

Terminologi dalam Penyakit Gagal Jantung Kronik

Dalam artikel ini akan banyak menjelaskan mengenai tatalaksana gagal jantung berdasarkan fraksi ejeksi dari ventrikel kiri. Yang dimaksud fraksi ejeksi adalah untuk melihat kemampuan ventrikel kir dalam memompa darah. Fraksi ejeksi isi menggambarkan isi sekuncup atau stroke volume dari ventrikel kiri. Berdasarkan fungsi fraksi ejeksi ventrikel kiri tersebut, terdapat tiga jenis gagal jantung yaitu reduced EF (HFerEF), mid-range (HFmrEF), dan preserved EF (HFpEF). Ketiga jenis gagal jantung ini akan banyak disebut dalam artikel ini. Adapun Kriterianya adalah sebagai berikut:

Kriteria	HFrEF	HFmrEF	HFpEF
1	Ada tanda dan gejala	Ada tanda dan gejala	Ada tanda dan gejala
2	LVEF < 40%	LVEF 40-49%	LVEF ≥ 50%
3	-	Peningkatan natriuretic peptides Salah satu dari: >Penyakit jantung struktural yang relevan >Gangguan diastolik	Peningkatan natriuretic peptides Salah satu dari: >Penyakit jantung struktural yang relevan >Gangguan diastolik

Selain itu, pada gagal jantung juga dibagi berdasarkan kapasitas fungsional menurut New York Heart Association (NYHA) yaitu sebagai berikut:

• NYHA kelas I, tidak bergejala
• NYHA kelas II, gejala ringan sedang, muncul gejala saat aktivitas sedang
• NYHA kelas III, gejala sedang-berat, gejala muncul dengan aktivitas ringan
• NYHA kelas IV, gejala berat, muncul gejala walaupun saat istirahat.

Diagnosis Gagal Jantung

Beberapa tanda dan gejala dari gagal jantung ditampilkan dalam table di bawah ini:

Tanda	Gejala
Tipikal	Lebih spesifik
Sesak Orthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnoea Menurunnya toleransi olah raga Mudah lelah, caapek, meningkatnya waktu pulih setelah aktivitas fisik Bengkak pada kaki	Peningkatan tekanan vena jugularis Refleks hepatojugularis Gallop S3 Impuls apical bergeser ke apikal
Kurang tipikal	Kurang spesifik
Batuk di malam hari Mengi Rasa begah Berkurang nafsu makan Bingung, terutama pada usia lanjut Depresi Palpitasi Pusing Pingsan Bendopnea	Berat badan naik >2 kg dalam satu minggu Penurunan BB (gagal jantung lanjut) Kaheksia Murmur kardiak Edema perifer Efusi pleura Takikardia Nadi ireguler Takipnea Pernapasan Cheyne Stokes Hepatomegali Asites Akral dingin Oliguria Tekanan nadi sempit

Rekomendasi untuk pemeriksaan penunjang pencitraan jantung adalah sebagai berikut:

Rekomendasi	Kelas (level)
TTE is recommended for the assessment of myocardial structure and function in subjects with suspected HF in order to establish a diagnosis of either HFrEF, HFmrEF or HFpEF.	I(C)
TTE is recommended to assess LVEF in order to identify patients with HF who would be suitable for evidence-based pharmacological and device (ICD, CRT) treatment recommended for HFrEF	I(C)
TTE is recommended for the assessment of myocardial structure and function in subjects to be exposed to treatment which potentially can damage myocardium (e.g. chemotherapy)	I(C)
Other techniques (including systolic tissue Doppler velocities and deformation indices, i.e. strain and strain rate), should be considered in a TTE protocol in subjects at risk of developing HF in order to identify myocardial dysfunction at the preclinical stage.	IIa(C)
CMR is recommended for the assessment of myocardial structure and function (including right heart) in subjects with poor acoustic window and patients with complex congenital heart diseases (taking account of cautions/contra-indications to CMR).	I(C)
CMR with LGE should be considered in patients with dilated cardiomyopathy in order to distinguish between ischaemic and non- ischaemic myocardial damage in case of equivocal clinical and other imaging data (taking account of cautions/contra-indications to CMR).	IIa(C)
CMR is recommended for the characterization of myocardial tissue in case of suspected myocarditis, amyloidosis, sarcoidosis, Chagas disease, Fabry disease non-compaction cardiomyopathy, and haemochromatosis (taking account of cautions/contra- indications to CMR)	I(C)
Non-invasive stress imaging (CMR, stress echocardiography, SPECT, PET) may be considered for the assessment of myocardial ischaemia and viability in patients with HF and CAD (considered suitable for coronary revascularization) before the decision on revascularization.	IIb(B)
Invasive coronary angiography is recommended in patients with HF and angina pectoris recalcitrant to pharmacological therapy or symptomatic ventricular arrhythmias or aborted cardiac arrest (who are considered suitable for potential coronary revascularization) in order to establish the diagnosis of CAD and its severity	I(C)
Invasive coronary angiography should be considered in patients with HF and intermediate to high pre-test probability of CAD and the presence of ischaemia in non-invasive stress tests (who are considered suitable for potential coronary revascularization) in order to establish the diagnosis of CAD and its severity.	IIa(C)
Cardiac CT may be considered in patients with HF and low to intermediate pre-test probability of CAD or those with equivocal non-invasive stress tests in order to rule out coronary artery stenosis.	IIb(C)
Reassessment of myocardial structure and function is recommended using non-invasive imaging: - in patients presenting with worsening HF symptoms (including episodes of AHF) or experiencing any other important cardiovascular event; - in patients with HF who have received evidence-based pharmacotherapy in maximal tolerated doses, before the decision on device implantation (ICD, CRT); - in patients exposed to therapies which may damage the myocardium (e.g. chemotherapy) (serial assessments).	I(C)

AHF = acute heart failure; CAD = coronary artery disease; CMR = cardiac magnetic resonance; CRT = cardiac resynchronization therapy; CT = computed tomography; HF = heart failure; HFpEF = heart failure with preserved ejection fraction; HFmrEF = heart failure with mid-range ejection fraction; HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction; ICD = implantable cardioverter-defibrillator; LGE = late gadolinium enhancement; LVEF = left ventricular ejection fraction; PET = positron emission tomography; SPECT = single-photon emission computed tomography; TTE = transthoracic echocardiography.

Rekomendasi pemeriksaan lainnya

• Penilaian awal
  • Hb dan leukosit
  • Elektrolit, kreatinin, ureum
  • LFT
  • Gluksoa, A1C
  • Profil lipid
  • TSH
  • Ferritrin, saturasi transferin
  • Natriuretic peptides
• EKG 12 sadapan
• Exercise testing pada pasien gagal jantung:
  • Sebagai bagian dari evaluasi untuk transplantasi jantung atau mechanical circulatory support (cardiopulmonary exercise testing)
  • Untuk optiamsi latihan cardiopulmonary exercise testing
  • Dilakukan jika ada sesak napas yang tidak terjelaskan
  • Mendeteksi adanya iskemia yang reversibel
• Pemeriksaan x-ray toraks dilakukan untuk mendeteksi gangguan paru atau penyakit lain yang juga dapat menyebabkan keluhan sesak napas. Pemeriksaan ini juga berguna untuk mendeteksi edema paru dan lebih bermanfaat pada keadaan kecurigaan gagal jantung akut
• Kateterisasi jantung kanan dengan kateter arteri pulmonal dapat dilakukan pada
  • Gagal jantung berat sebagai evaluasi untuk tranplantasi jantung atau mechanical circulatory support
  • Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan hipertensi pulmonal dari peemriksaan echocardiography untuk konfirmasi hieprtensi pulmonal serta status reversibilitas sebelum koreksi katup atau kelainan struktural jantung lainnya.
  • Dapat dipertimbangkan pada pasien dengan gagal jantung yang tetap ebrgejala walaupun sudah diberikan terapi sesuai standar dan keadaan statu hemodinamil belum pasti
• Biopsi endimiokardial dipertimbangkan pada kondisi gagal jantung yang progresif dimana dibutuhkan diagnosis spesifik yang hanya dapat dikonfirmasi melalui pemeriksaan sampel biopsi jantung dan terdapat terapi spesifik yang efektif
• USG toraks dapat dilakukan untuk konfirmasi edema paru dan efusi pleura pada pasien dengan gagal jantung akut
• Pemeriksaan vena cava inferior dengan USG dapat dilakukan untuk menilai kecukupan volume cairan pada pasien dengan gagal jantung.

Stadium Gagal Jantung Kronik

Selain diklasifikasikan berdasarkan NYHA, gagal jantung kronik juga dibagi berdasarkan stadium yaitu sebagai berikut:

• Kelas A, hanya ada faktor risiko, tanpa ada gejala maupun gangguan struktur jantung
• Kelas B, terdapat penyakit jantung struktural, dapat berupa infark, hipertrofi ventrikel, atau penyakit katup jantung namun tanpa gejala
• Kelas C, ada gejala baik riwayat maupun pada saat ini dan ada gangguan struktur
• Kelas D, terdapat gangguan struktur dan gejala yang refrakter atau sudah stadium akhir.

Mencegah Kematian dan Progresivitas Gagal Jantung Kronik

Sesegera mungkin dilakukan penanganan untuk mencegah munculnya gejala pada pasien dengan faktor risiko besar untuk mengalami gagal jantung. Berikut rekomendasinya:

Recommendations	Class	Level
Treatment of hypertension is recommended to prevent or delay the onset of HF and prolong life	I	A
Treatment with statins is recommended in patients with or at high-risk of CAD whether or not they have LV systolic dysfunction, in order to prevent or delay the onset of HF and prolong life.	I	A
Counselling and treatment for smoking cessation and alcohol intake reduction is recommended for people who smoke or who consume excess alcohol in order to prevent or delay the onset of HF.	I	C
Treating other risk factors of HF (e.g. obesity, dysglycaemia) should be considered in order to prevent or delay the onset of HF	IIa	C
Empagliflozin should be considered in patietns with type 2 diabetes in order to prevent or delay the onset of HF and prolong life	IIa	B
ACE-I is recommended in patients with asymptomatic LV systolic dysfunction and a history of myocardial infarction in order to prevent or delay the onset of HF and prolong life.	I	A
ACE-I is recommended in patients with asymptomatic LV systolic dysfunction without a history of myocardial infarction, in order to prevent or delay the onset of HF.	I	B
ACE-I should be considered in patients with stable CAD even if they do not have LV systolic dysfunction, in order to prevent or delay the onset of HF	IIa	A
Beta-blocker is recommended in patients with asymptomatic LV systolic dysfunction and a history of myocardial infarction, in order to prevent or delay the onset of HF or prolong life.	I	B
ICD is recommended in patients: a) with asymptomatic LV systolic dysfunction (LVEF ≤30%) of ischaemic origin, who are at least 40 days after acute myocardial infarction b) with asymptomatic non-ischaemic dilated cardiomyopathy (LVEF ≤30%), who receive OMT therapy, in order to prevent sudden death and prolong life.	I	B

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; CAD = coronary artery disease; HF = heart failure; ICD = implantable cardioverter-defibrillator; LV = left ventricular; LVEF = left ventricular ejection fraction; OMT = optimal medical therapy

Tujuan pengobatan adalah memperbaiki status klinis, kualitas fungsional, kualitas hidup, mengurangi frekuensi rawat inap rumah sakit, dan mengurangi mortalitas. Di bawah ini adalah alur tatalaksana pasien dengan gagal jantung kronik yang mengalami pernurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri:

Angiotensin-converting enzyme inhibitors, beta-blocker, dan mineralocorticoid/aldosterone receptor antagonists untuk terapi gagal jantung kronik

Rekomendasi	Kelas	Level
ACE-i direkomendasikan sebagai tambahan terhadap beta-blocker pada pasien HFrEF simtomatik untuk mengurangi rawat RS dan kematian	I	A
Beta-blocker direkomendasikan sebagai tambahan pada ACE-i untuk pasien dengan HFrEF yang stabil dan simtomatis untuk mengurangi perumahsakitan dan kematian	I	A
MRA dapat diberikan pada pasien HFrEF yang tetap simtomatik walaupun telah diberikan terapi ACE-i dan beta-blocker untuk mengurangi risiko perumahsakitan dan kematian	I	A

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; HF = heart failure; HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction; MRA = mineralocorticoid receptor antagonist; NYHA = New York Heart Association.

Terapi lainnya untuk pengobatan gagal jantung kronik

Rekomendasi	Kelas	Level
Diuretik
Diuretik direkomendasikan untuk memperbaiki gejala dan kapasitas olahraga pada pasien dengan tanda/gejala kongesti	I	B
Diuretik dipertimbangkan untuk mengurangi risiko perumahsakitan pada pasien dengan tanda/gejala kongesti	IIa	B
ARNI
Sacubitril/valsartan direkomendasikan sebagai pengganti ACE-i untuk lebih menurunkan risiko perumahsakitan dan kematian pada pasien HFrEF rawat jalan yang tetap bergejala walaupun sudah diterapi optimal dengan kombinasi ACE-i, beta-blocker, dan MRA	I	B
If-channel inhibitors
Ivabradine harus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko perumahsakitan dan kematian pada pasien simtomatik dengan LVEF<35%, irama sinus, dan nadi > 70 kali per menit walaupun telah diobati dengan dosis yang sesuai EBM dari beta blocker, ACE-i, dan MRA	IIa	B
Ivabradine harus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko perumahsakitan dan kematian pada pasien simtomatik dengan LVEF< 35%, irama sinus, dan resting heart rata > 70 kali/menit yang tidak dapat menoleransi atau terdapat kontraindikasi terhadap beta blocker. Pasien harus tetap memperoleh ACE-i dan MRA	IIa	C
ARB
ARB diberikan pada pasien yang tidak dapat menoleransi ACE-i, pasien juga harus mendapatkan beta blocker dan MRA	I	B
ARB dapat diberikan sebagai tambahan pada pasien yang tetap simtomatik walaupun telah diberikan beta blocker namun tidak bisa menoleransi MRA	IIb	C
Hidralazin dan ISDN
Hidralazin dan ISDN dapat diberikan pada kelompok Afrika-Amerika dengan LVEF <35% atau <45% dengan dilatasi LV yang tetap bergejala walaupun sudah diberikan ACE-i, beta blocker, dan MRA	IIa	B
Hidralazin dan ISDN dapat diberikan pada pasien yang tidak bisa menoleransi atau terdapat kontraindikasi ACE-i atau ARB	IIb	B
Terapi lain dengan benefit yang kurang pasti
Digoxin
Dihoxin dapat dipertimbangkan pada pasien irama sinus dan bergejala walaupun sudah mendapat terapi ACE-i, bets blocker, dan MRA untuk mengurangi risiko perumahsakitan	IIb	B
N3-PUFA
Preparat n3-PUFA dapat diberikan pada pasien bergejala untuk mengurangi perumahsakitan dan kematian	IIb	B

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB = angiotensin receptor blocker; BNP = B-type natriuretic peptide; bpm = beats per minute; HF = heart failure; HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction; LVEF = left ventricular ejection fraction; MRA = mineralocorticoid receptor antagonist; NT-proBNP = N-terminal pro-B type natriuretic peptide; NYHA = New York Heart Association; PUFA = polyunsaturated fatty acid. OMT = optimal medical therapy (for HFrEF this mostly comprises an ACEI or sacubitril/valsartan, a beta-blocker and an MRA).

Dosis obat-obatan untuk terapi gagal jantung kronik

	Dosis mulai (mg)	Target dosis (mg)
ACE-i
Captopril	6,25 t.i.d.	50 t.i.d.
Enalapril	2,5 b.i.d.	20 b.i.d
Lisinopril	2,5-5 o.d.	20–35 o.d.
Ramipril	2,5 o.d.	10 o.d.
Trandolapril	0,5 o.d	4 o.d.
Beta-blocker
Bisoprolol	1,25 o.d.	10 o.d.
Carvedilol	3,125 b.i.d.	25 b.i.d
Metoprolol succinate (CR/XL)	12.5–25 o.d	200 o.d.
Nebivolol	1.25 o.d.	10 o.d.
ARB
Candesartan	4–8 o.d.	32 o.d
Valsartan	40 b.i.d.	160 b.i.d.
Losartan	50 o.d.	150 o.d.
MRA
Eplerenone	25 o.d.	50 o.d
Spironolactone	25 o.d.	50 o.d
ARNI
Sacubitril/valsartan	49/51 b.i.d.	97/103 b.i.d
If-channel blocker
Ivabradine	5 b.i.d.	7.5 b.i.d.

ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin receptor blocker; ARNI = angiotensin receptor neprilysin inhibitor; b.i.d. = bis in die (twice daily); MRA = mineralocorticoid receptor antagonist; o.d. = omne in die (once daily); t.i.d. = ter in die (three times a day)

Diuretik	Dosis inisial (mg)		Dosis biasa (mg)
Diuretik loop
Furosemide	20-40		40-240
Bumetanide	0,1-1		1-5
Torasemide	5-10		10-20
Thiazide
Bendroflumethiazide	2,5		2,5-10
Hydrochlorothiazide	25		12,5-100
Metolazone	2,5		2,5-10
Indapamide	2,5		2,5-5
Potassium-sapring diuretic
	+ACE-i/ ARB	-ACE-i/ ARB	+ACE-i/ ARB	-ACE-i/ ARB
Spironolactone/ eplerenone	12,5-25	50	50	100-200
Amiloride	2,5	5	5-10	10-20
Triamterene	25	50	100	200

ACE-I = angiontensin-converting enzyme inhibitor, ARB = angiotensin receptor blocker.

Non-Surgical Device Treatment untuk Gagal Jantung Kronik

Yang dimaksud non-surgical device treatment adalah jenis inetrvensi non bedah yang biasanya menaruh atau memasang peralatan dengan menggunakan kateterisasi. Ada dua jenis yaitu pemasangan implantable cardioverter-defibrillato (ICD) dan cardiac resynchronization therapy (CRT). Berikut adalah rekomendasi dari kedua cara tersebut:

Rekomendasi	Kelas	Level
Pencegahan sekunder ICD direkomendasikan untuk mengurangi angka kematian medadak pada pasien yang pulih dari aritmia ventrikuler yang menyebabkan instabilitas hemodinamik dan memiliki kemungkinan bertahan > 1 tahun dengan status fungsional yang baik	I	A
Pencegahan primer ICD direkomendasikan untuk menurunkan risiko kematian mendadak pada pasien dengan gagal jantung simtomatik dan LVEF <35% walaupun OMT > 3 bulan, dengan perkiraan kesintasan lebih dari satu tahun dengan status fungsional yang baik dan memiliki:
> IHD (kecuali terdapat MI dalam 40 hari terakhir)	I	A
> DCM	I	B
ICD tidak direkomendasikan dipasang pada masa infark yang terjadi dalam 40 hari karena tidak memperbaiki prognosis	III	A
ICD tidak direkomendasikan untuk pasien NYHA kelaas IV denga gejala berat yang refrakter terhadap pengobatan kecuali pasien tersebut kandidat untuk CRT, ventricular assist device, atau transplantasi jantung	III	C
Pasien harus dievaluasi dengan baik sebelum dilakukan penggantian generator	IIa	B
ICD wearable dapat dipertimbangkan pada pasien dengan gagal jantung yang berisiko untuk meninggal mendadak dalam jangka waktu terbatas untuk menunggu dipasang alat yang permanen	IIb	C

CAD = coronary artery disease; CRT = cardiac resynchronization therapy; DCM = dilated cardiomyopathy; HF = heart failure; ICD = implantable cardioverter-defibrillator; IHD = ischaemic heart disease; LVEF = left ventricular ejection fraction; MI = myocardial infarction; NYHA = New York Heart Association, OMT = optimal medical therapy.

Rekomendasi untuk CRT

Rekomendasi	Kelas	Level
CRT direkomendasikan untuk apsien gagal jantung simtomatik dengan irama jantung sinus dan durasi QRS > 150 ms dan morfologi QRS LBBB dengan LVEF <35% walaupun OMT untuk memperbaiki gejala, mengurangi mortalitas, dan morbiditas	I	A
CRT dapat dieprtimbangkan pada pasien gagal jantung simtomatik dengan irama sinus dan QRS > 150 ms dan QRS morfologi non-LBBB dan dengan LVEF < 35% walaupun OMT untuk memperbaiki gejala, mortalitas, dan morbiditas	IIa	B
CRT direkomendasikan untuk pasien HF simtomatik dengan irama sinus dan durassi QRS 130-149 ms dan morfologi LBBB dan LVEF < 35% walaupun dengan OMT	I	B
CRT dapat dipertimbangkan untuk pasien HF simtomatik dengan irama sinus dan durassi QRS 130-149 ms tetapi morfologi non-LBBB dan LVEF < 35% walaupun dengan OMT	IIb	B
Dibandingkan pacu RV, CRT direkomendasikan untuk pasien HFrEF dengan NYHA kelas apapun yang mempunyai indikasi mendapat pacu ventricular dan AV block derajat tinggi untuk menurunkan morbiditas. Termasuk ke dalamnya pasien dengan AF	I	A
CRT dipertimbangkan pada pasien dengan LVEF <35% pada NYHA kelas II-IV walaupun OMT untuk memperbaiki gejala dan mengurangi mortalitas maupun morbiditas, jika terdapat AF dan durasi QRS > 130 ms untuk memastikan biventricular capture atau pasien diharapkan kembali ke irama sinus	IIa	B
Pasien dengan HFrEF yang memiliki ICD atau pacu konvensional dan kemudian mengalami perburukan HF walaupun dengan OMT serta memiliki proporsi besar dari pacu RV dapat dipertimbangkan untuk upgrade ke CRT. Kondisi ini tidak berlaku untuk HF yang stabil	IIb	B
CRT tidak boleh dipasang pada pasien dengan QRS < 130 ms	III	A

AF = atrial fibrillation; AV = atrio-ventricular; CRT = cardiac resynchronization therapy; HF = heart failure; HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction; ICD = implantable cardioverter-defibrillator; LBBB = left bundle branch block; LVEF = left ventricular ejection fraction; NYHA = New York Heart Association; OMT = optimal medical therapy; QRS = Q, R and S waves (combination of three of the graphical deflections); RV = right ventricular

Terapi untuk Gagal Jantung Kronik Preserved EF (HFpEF)

Sampai saat ini belum ada terapi yang terbukti dapat memperbaiki kesintasan pasien HFpEF maupun HFmrEF.

• Pasien HFpEF dan HFmrEF direkomendasikan untuk diperiksa akan adanya komorbid kardiovaskuler maupun nonkardiovaskuler
• Diuretik direkomendasikan untuk pasien HFpEF atau HFmrEF bila ada kongesti

Pasien Gagal Jantung Kronik dengan Atrial Fibrilasi

Recommendations	Class	Level
Urgent electrical cardioversion is recommended if AF is thought to be contributing to the patient’s haemodynamic compromise in order to improve the patient clinical condition	I	C
For patients in NYHA Class IV, in addition to treatment for AHF, an intravenous bolus of amiodarone or, in digoxin-naïve patients, an intravenous bolus of digoxin should be considered to reduce the ventricular rate.	IIa	B
For patients in NYHA Class I–III, a beta-blocker, usually given orally, is safe and therefore is recommended ventricular rate, provided the patient is euvolaemic.	I	A
For patients in NYHA Class I–III, digoxin, should be considered when ventricular rate remains highd despite beta-blockers or when beta-blockers are not tolerated or contra-indicated	IIa	B
AV node catheter ablation may be considered to control heart rate and relieve symptoms in patients unresponsive or intolerant to intensive pharmacological rate and rhythm control therapy, accepting that these patients will become pacemaker dependent.	IIb	B
Treatment with dronedarone to improve ventricular rate control is not recommended due to safety concerns.	III	A

AF = atrial fibrillation; AHF = acute heart failure; AV = atrio-ventricular; bpm = beats per minute; HF = heart failure; NYHA = New York Heart Association.

Gagal Jantung Akut

Gagal jantung akut mengacu pada suatu kondisi perburukan yang cepat dari gagal jantung. Hal tersebut merupakan suatu keadaan kegawatdaruratan yang memerlukan perhatian khusus dan segera.

Gagal jantung akut dapat berupa episode yang muncul pertama kali atau merupakan kondisi perburukan dari gangguan jantung yang sebelumnya sudah ada. Pasien dengan terdapat gangguan fungsi jantung sebelumnya, sudah bergejala dari awal namun gejala tersebut memburuk secara cepat adalah contoh dari gagal jantung akut sebagai keadaan dekompensasi dari gangguan jantung yang telah ada sebelumnya. Beberapa faktor yang dapat mencetuskan gagal jantung akut adalah sebagai berikut:

• Sindrom koroner akut
• Takiaritmia (atrial fibrilasi, takikardia ventrukuler)
• Peningkatan tekanan darah yang berlebihan
• Infeksi
• Tidak patuh dalam membatasi konsumsi gula atau air, atau tidak rutin minum obat-obatan
• Bradiaritmia
• Racun seperti alkohol atau narkoba
• Beberapa obat tertentu seperti NSAID, kortikosteorid, obat dengan efek inotropik negatif, kemoterapi yang bersifat kardiotoksik, dll
• Perburukan dari COPD
• Emboli paru
• Komplikasi dari bedah atau perioperatif
• Peningkatan tonus simpatis, stress-related cardiomiopathy
• Gangguan metabolik atau hormonal, seperti disfungsis tiroid, KAD, disfungsi adrenal, kehamilan, dan kelainan peripartum lainnya
• Kejadian serebrovaskular
• Gangguan mekanik yang akut: komplikasi serangan jantung dengan ruptur dinding otot jantung, trauma dada, intervensi kardiak, inkompetensi dari katup jantung baik natif maupun prostese akibat endokarditis, diseksi aorta, atau trombosis

Tampilan klinis gagal jantung akut ini dapat dibagi berdasarkan kondisi perfusi jaringan perifer dan adanya kongesti. Seperti bagan di bawah ini, teradapat empat kombinasi gambaran klinis dari gagal jantung akut. Selain itu, ada pembagian gagal jantung bersasarkan Killip dan Kimball yaitu:

1. Kelas I, tidak ada gejala dari HF
2. Kelas II, HF dengan rhonki basah halus dan gallop S3
3. Kelas III, dengan edema paru yang nyata
4. Kelas IV, syok kardiogenik, hipotensi (sistolik < 90 mmHg) dan tanda dari konstriksi perifer seperti oliguria, sianosis, dan diaphoresis.

1) Evaluasi diagnosis dan prognosis awal gagal jantung akut

Evaluasi awal dilakukan sejak pasien masuk ke unit gawat darurat. Fungsi evaluasi ini adalah mendeteksi penyebab dari gagal jantung akut serta untuk menentukan terapi atau tindakan lanjutan. Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisis, berikut adalah pemeriksaan yang digunakan untuk menilai kondisi awal pasien dengan gagal jantung akut:

• Foto toraks, untuk melihat adanya kongesti paru, efusi pleura, dan kardiomegali.
• EKG
• Echokardiografi dilakukans egera apabila pasien tidak stabil atau dengan kecurigaan gangguan mekanik dan struktural yang mengancam. Selain itu, echokardiografi juga penting untuk pasien dengan de novo AHF atau pasien dengan fungsi jantung yang belum diketahui sebelumnya.
• Tes laboratorium
  • Natriuretic peptide, berikut adalah hal yang bias menaikan nilai natriuretic peptide:
    • Kardiak: Gagal jantung, sindrom coroner akut, emboli paru, miokarditis, hipertrofi ventrikel kiri, kardiomiopati baik restriktif maupun obstruktif, penyakit jantung valvular, penyakit jantung bawaan, takiaritmia ventrikel maupun atrial, kontusio jantung, prosedur bedah yang melibatkan jantung, hipertensi pulmonal
    • Non kardiak: Usia lanjut, stroke iskemik, perdarahan subarachnoid, gangguan ginjal, gangguan hati (terutama sirosis dengan asites), sindrom paraneoplastic, COPD, infeksi berat (sepsis), luka bakar luas, anemia, gangguan metabolic dan hormonal yang berat.
  • Troponin kardiak, ureum, kreatinin, elektrolit, tes fungsi liver, TSH, glukosa darah, darah perifer lengkap, dan d-dimer apabila dicurigai ada emboli paru

Dibawah ini adalah bagan pemeriksaan awal pada pasien dengan gagal jantung bawah serta di bawahnya adalah tabel mengenai pemeriksaan yang penting dilakukan saat pasien dating ke IGD dengan klinis gagal jantung akut.

Rekomendasi	Kelas	Level
Saat pasien masuk, direkomendasikan diperiksa BNP, NT-proBNP atau MR-proANP, dengan kondisi sesak dan dicurigai gagal jantung akut	I	A
Rekomendasi pemeriksaan penunjang: a) EKG 12 sadapan b) Rontgen dada c) Troponin, ureum, kreatinin, elektrolit, GDS, DPL, LFT, dan TSH	I	C
Echokardiografi dilakukan pada gagal jantung akut dengan hemodinamik tidak stabil dalam 48 jam ketika fungsi maupun struktur dari jantung tidak diketahui atau telah berubah dari pemeriksaan terakhir	I	C

AHF = acute heart failure; BNP = B-type natriuretic peptide; BUN = blood urea nitrogen; ECG = electrocardiogram; MR-proANP = mid-regional pro A-type natriuretic peptide; NT-proBNP = N-terminal pro-B type natriuretic peptide; TSH = thyroid-stimulating hormone

2) Manajemen awal penatalaksanaan gagal jantung akut

Gagal jantung akut merupakan keadaan yang mengancam nyawa sehingga transfer ke fasilitas yang lengkap khususnya bidang kardiologi sangat diperlukan. Setelah melakukan identifikasi akan adanya gagal jantung akut, maka langkah selanjutnya adalah melakukan identifikasi penyebab gagal tersebut meliputi:

• Sindrom koroner akut,mengenai sindrom akut ini dapat dibaca lebih lanjut pada artikel mengenai sindrom koroner akut dan STEMI.
• Hipertensi emergensi, dapat dibaca langsung pada artikel mengenai krisis hipertensi
• Aritmia baik taki- maupun bradiaritmia
• Gangguan mekanik
• Emboli paru

Pasien sebaiknya dirawat pada tempat perawatan intensif (ICU atau ICCU) bila dijumpai keadaan di bawah ini:

• Memerlukan intubasi dan ventilator mekanik
• Hipoperfusi
• Saturasi oksigen < 90% walaupun dengan suplementasi oksigen
• Tampak penggunaan otot bantu pernapasan, laju napas > 25 kali per menit
• Laju nadi < 40 atau > 130 kali pe rmenit, tekanan darah sistolik < 90 mmHg.

Kemudian dilakukan stabilisasi hemodinami, dengan menggunakan pembagian gagal jantung akut dengan melihat adanya kongesti serta peredarah darah tepi seperti bagan di bawah ini:

3) Pengobatan yang diperlukan untuk gagal jantung akut

• Diuretik
  • Loop diuretik IV direkomendasikan untuk semua pasien gagal jantung akur dengan tanda dan gejala kelebihan cairan. Diperlukan pemantauan urine output, fungsi ginjal, dan elektrolit saat penggunaan obat ini (IC)
  • Jika sebelumnya tidak mengonsumsi diuretik oral, dosis awal adalah bolus 20-40 mg IV sedangkan apabila sebelumnya sudah dengan dosis kronik, maka awal pemberian setara dengan dosis oral yang sebelumnya dikonsumsi (IB)
  • Diuretik dapat diberikan baik berupa bolus atau pun drip secara kontinu (IB)
  • Kombinasi loop diuretic dengan thiazide atau spironolakton dapat dipertimbangkan pada pasien dengan edema persisten atau respon yang kurang (IIbC)
• Vasodilator
  • Dapat dipertimbangkan pada pasien gagal jantung akut dengan tekanan darah sistolik > 90 mmHh (IIaB)
  • Pemberian vasodilator ini dipertimbangkan sebagai terapi pertama pada pasien gagal jantung akut dengan hipertensi (IIaB)
• Inotropik (dobutamine, dopamine, levosimendan, phosphodiesterasae III (PDE III) inhibitor
  • Pemberian jangka pendek dari inotropic dipertimbangkan pada pasien dengan hipotensi (SBP < 90 mmHg) dan tanda hipoperfusi walaupun status pengisian volume yang cukup untuk meningkatkan cardiac output, tekanan darah, perfusi perifer, dan mempertahankan fungsi organ (IIbC)
  • IV dari levosimendan atau PDE III inhibitor dipertimbangkan untuk membalik efek dari beta blocker jika dicurigai beta blocker turut memperparah keadaan hipotensi pada pasien (IIbC)
• Vasopresor
  • Vasopresor (terutama norepinefrin) dapat diberikan pada pasien dengan syok kardiogenik yang tetap terjadi walaupun dalam pemberian inotropic (IIbB)
  • Direkomendasikan untuk monitor EKG dan tekanan darah saat penggunaan inotropic dan vasopressor karena dapat menyebabkan aritmia, iskemia jantung, dan pada pemberian levisomendan dan PGE III inhibitor, hipotensi (IC)
• Profilaksis tromboembolisme
  • Pemberian profilaksis LMWH direkomendasikan pada pasien yang sebelumnya belum mendapatkan antikoagulan dan tanpa kontraindikasi terhadap antikoagulan untuk mencegah DVT dan emboli apru (IB)
• Obat lainnya
  • Untuk mengontrol laju ventrikel terutama pada AF, dapat diberikan
    • Digoxin dan/ atau beta blocker sebagai pengobatan lini pertama (IIaC)
    • Amiodaron (IIbB)

4) Dosis inotropik untuk gagal jantung akut

Diuretik merupakan pengobatan Utama pada pengobatan gagal jantung akut. Selain mengurangi kelebihan cairan, diuretic juga meningkatkan ekskresi garam dari ginjal serta beberapa jenis diuretic mempunyai daya vasdilatasi.

• Dobutamin, 2-10 μg/kg/menit (beta +), juga sebagai vasodilator
• Dopamin
  • 3-5 μg/kg/menit; inotropic (beta +)
  • 5 μg/kg/menit; (beta +), vasopressor (alfa +)
• Milrinone (tidak direkomendasikan pada keadaan gagal jantung akibat perburukan iskemia jantung)
  • Bolus 25-75 μg/kg dalam 10-20 menit
  • Infus 0,375-0,75 μg/kg/menit
• Enoximone (tidak direkomendasikan pada keadaan gagal jantung akibat perburukan iskemia jantung)
  • Bolus 0,5-1,0 mg/kg dalam 5-10 menit
  • Infus 5-20 μg/kg/menit
• Levosimendan, juga sebagai vasodilator
  • 12 μg/kg dalam 10 menit
  • Infus 0,1 μg/kg/menit yang dapat diturunkan sampai 0,005 atau dinaikan menjadi 0,2 μg/kg/menit
• Norefineprin 0,2-1,0 μg/kg/menit
• Epinefrin
  • Bolus 1 mg dapat diberikan saat resusitasi, diulang setiap 3-5 menit
  • 0,05-0,5 μg/kg/menit
• Neisiritide
  • Bolus 2 μg/kg diteruskan infus 0,01 μg/kg/menit
  • Efek samping hipotensi

5) Dosis vasodilator untuk gagal jantung akut

• Nitrogliserin
  • Mulai 10-20 μg/menit, dititrasi sampai 200 μg/menit
  • Efek samping utama hipotensi, nyeri kepala, dapat menyebabkan toleransi bila penggunaan terus menerus
• Isosorbide dinitrate
  • Mulai 1 mg/jam, titrasi sampai 10 mg/jam
  • Efek samping nyeri kepala dan hipotensi, dapat menyebabkan toleransi pada pemakaian secara terus-menerus.
• Nitroprusside
  • Mulai 0,3 μg/kg/menit, titrasi sampai 5 μg/kg/menit
  • Efek samping hipotensi dan keracunan isosianat, lainnya sesitif terhadap sinar

6) Obat-obatan atau terapi lainnya pada gagal jantung akut

• Vasopressor dengan daya konstriksi kuat seperti dopamine pada dosis > 5 μg/kg/menit serta norepinefrin digunakan untuk pasien dengan hipotensi
  • Vasopresor ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah namun menyebabkan takikardia sehingga meningkatkan afterload dari ventrikel kiri
• Pemberian tromboprofilaksis seperti heparin atau antikoagulan lainnya direkomendasikan kecuali ada kontraindikasi
• Digoxin diberikan pada AF rapid ventricular response dengan nadi > 110 kali per menit
  • Dosis bolus digoxin 0,25-0,5 mg IV bila sebelumnya belum pernah memakai digoxin
  • Untuk yang sudah memakai digoxin, bolus 0,0625-0,125 mg IV
• Vasopresin antagonis seperti tolvaptan digunakan untuk memblok reseptor arginine vasopressin (AVP) dan V₂ di tubulus ginjal dan menyebabkan aquaresis.
  • Digunakan untuk pasien overload dan hiponatremia resisten
• Opiat digunakan untuk mengurangi rasa sesak dan ansietas
  • Pemberian opiate secara rutin tidak dianjurkan dan digunakan secara hati-hati pada pasien dengan sesak berat, terutama pada edema paru.
• Ultrafiltrasi tidak digunakan secara rutin, dilakukan bila ada indiaksi seperti hiperkalemia (K > 6,5 mmol/L), asidosis berat (pH < 7,2), ureum > 150 mg/dL, atau kreatinin > 3,4 mg/dL.
• Mechanical assist device
  • Intra-aortic balloon pump (IABP), digunakan untuk menyokong sirkulasi sebelum koreksi kelainan mekanik atau pada keadaan miokarditis akut
  • Ventricular assist device, digunakan sebagai jembatan untuk tindakan yang lebih permanen misalkan pada gagal jantung akut yang menunggu tindakan transplantasi jantung.

Buku Referensi Kedokteran

Berikut ini adalah beberapa buku teks yang dapat dipilih sebagai bahan pembelajaran khususnya di bidang ilmu dasar kedokteran dan penyakit dalam. Format dapat berupa buku teks fisik maupun e-book (aplikasi Kindle Google Play Store atau Apple Apps Store). Adapun yang sering saya pakai misalnya:

• Buku teks ilmu penyakit dalam atau internal medicine:
  • Harrison’s principles of internal medicine
  • Goldman-Cecil medicine
  • Pocket medicine: The Massachusetts General Hospital handbook of internal medicine
  • dan lain sebagainya
• Buku teks kedokteran dasar:
  • Ganong’s review of medical physiology
  • Harper’s illustrated biochemistry 
  • Molecular biology of the cell
  • Atlas of human anatomy (Netter basic science)
  • dan lain sebagainya

Perlu saya informasikan apabila Anda membeli e-book atau bentuk fisik buku tersebut lewat tautan atau pencarian di laman ini, maka Caiherang akan mendapat komisi dari pembelian tersebut. Dana yang diperoleh akan dipakai untuk pemeliharaan rutin seperti server, plug-in, design software, dan keperluan lainnya baik untu keperluan rutin maupun perbaikan dari website Caiherang ini.

Kesimpulan

Gagal jantung merupakan kondisi dimana jantung tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigenisasi jaringan. Selain mengatasi masalah sirkulasi yang ada, perlu juga penatalaksanaan penyebab atau penyakit yang mendasari gagal jantung tersebut.

Sumber

1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016 Aug;18(8):891–975.
2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Oct 15;128(16):e240–327.