Diagnosis dan Tatalaksana ACS STEMI: Dengan Kasus

Cecep Suryani Sobur Topik-topik Utama, Kardiologi, Kedokteran Leave a Comment

Serangan jantung atau acute coronary syndrome (ACS) terutama jenis STEMI membutuhkan penanganan dengan sangat segera. Perlu diagnosis yang cepat dan ketersediaan sarana dalam tatalaksana berupa revaskularisasi baik dengan trombolitik maupun tindakan perkutan. Dalam kesempatan ini kita akan mempelajari penanganan ACS STEMI disertai dengan contoh kasus.

Seorang laki-laki berusia 49 tahun terbangun di tengah malam karena keluhan nyeri dada. Nyeri dada seperti ditindih benda berat, menjalar ke lengan kiri atas dan bahu. Nyeri sedikit berkurang saat istirahat, disertai dengan keringat dingin, mual, namun tidak muntah. Dia juga merasa lemas, tidak ada tenaga sampai nyaris terjatuh. Kemudian oleh keluarga, bapak tersebut dilarikan ke rumah sakit terdekat, sampai di instalasi IGD 3 jam setelah kejadian nyeri pertama kali. Saat tiba di IGD, dijelaskan kalau bapak tersebut terkena serangan jantung. Setelah diberikan obat sampai 8 butir, bapak tersebut dirujuk kembali ke rumah sakit yang lebih besar untuk mendapatkan pertolongan lebih lanjut.

Kondisi di atas merupakan gambaran yang sangat khas mengenai serangan jantung. Sebelumnya telah dibahas mengenai sindrom koroner akut non ST elevasi. Di artikel ini, kasus di atas merupakan gejala dari acute coronary syndrome tipe STEMI. Seperti sebelumnya, mengingatkan kembali beberapa hal yang perlu diperhatikan dengan kemungkinan diagnosis STEMI:

  • Waspadai gejala nyeri dada, terutama bila seperti diremas, ditindih benda berat, menjalar ke lengan, punggung, leher, atau rahang
  • Segera mencari pertolongan ke IGD rumah sakit terdekat, pertolongan pertama di rumah minum aspirin 160-300 mg
  • Pertolongan segera harus dilakukan
  • Pertolongan utama berupa revaskularisasi
  • Pertolongan segera menyelamatkan fungsi otot jantung lebih baik
  • Kontrol ketat faktor risiko kardiovaskuler, stop merokok, kendalikan gula darah, kontrol tekanan darah < 140/90 mmHg, aktivitas fisik yang baik, makan makanan yang sehat.

Definisi dan Patofisiologi ACS

STEMI adalah suatu sindrom klinis yang dicirikan oleh gejala iskemia atau kurangnya oksigenisasi jantung yang berhubungan dengan gambaran pada EKG berupa elevasi segmen ST (ST-elevasi) dan kerusakan jantung berupa nekrosis miokardial. Berbeda dari SKA yang lain, nekrosis otot jantung berlangsung transmural, seperti digambarkan di bawah ini.

Patofisiologi jenis ACS baik UAP, NSTEMI, dan STEMI
Patofisiologi ACS. Gambar kiri menggambarkan iskemia UAP, tengah NSTEMI, sedangkan kanan STEMI

Perbedaan yang mencolok dari nekrosis transmural ini (gambaran paling kanan) adalah pola ST-elevasi pada EKG. Pada saat yang bersamaan, harus diingat pula bahwa pola STE-elevasi dapat berevolusi seiring berjalannya waktu.

Gambar evolusi pola EKG pada STEMI
Evolusi pola EKG pada kasus ACS STEMI

Kita kembali ke kasus kita. Pasien kemudian diperiksa EKG dan didapatkan gambaran di bawah sebagai berikut:

Contoh gambaran EKG pasien dengan STEMI
Gambaran EKG pada conto kasus

Dari EKG ini dapat kita ketahui bahwa serangan jantung atau sumbatan baru berlangsung beberapa jam.

Faktor Risiko ACS

Terdapat dua jenis factor risiko yaitu faktor risiko dari ACS yaitu yang dapat dimodifikasi atau diubah dan faktor risiko yang tidak dapat diubah. Faktor risiko yang dapat diubah adalah:

  • Paparan tembakau, dapat berupa rokok, tembakau kunyah, e-cigarette, maupun perokok pasif
  • Inaktivitas fisik termasuk gaya hidup sedenter
  • Peningkatan berat badan, obesitas
  • Hipertensi
  • Dislipidemia, kadar lemak darah yang meningkat
  • Diabetes
  • Sindrom metabolik, yaitu sindrom yang terdiri dari hipertensi, obesitas, dislipidemia, dan resistensi insulin

Adapun faktor risiko yang tidak dapat diubah adalah:

  • Riwayat keluarga adanya penyakit kardiovaskular prematur pada usia < 55 tahun untuk laki-laki dan < 65 tahun untuk perempuan
  • Genetik, yaitu hiperkolesterolemia familial
  • Chronik kidney disease
  • Cerebrovaskular dan penyakit vaskular (stroke, aneurisma aorta, dll)

Diagnosis ACS STEMI

Diagnosisnya cukup dengan gejala nyeri dada yang khas disertai dengan ST-elevasi pada EKG. Adapun yang dimaksud dengan ST-elevasi pengertiannya adalah sebagai berikut:

  • Setidak-tidaknya pada dua sadapan yang berdampingan ST ekevasi ≥2,5 mm pada lelaki < 40 tahun, ≥2 mm pada laki-laki ≥40 tahun, atau  1,5 mm pada wanita di sadapan V2-V3 atau  1 mm pada sadapan lainnya
  • Ukuran di atas berlaku jika tidak ada hipertrofi ventrikel kiri atau LBBB
  • Pada pasien dengan infark inferior, direkomendasikan dilakukan pemeriksaan sadapan precordial kanan (V3R dan V4R) untuk mengidentifikasi kemungkinan infark ventrikel kanan
  • Begitu pula bila ada ST-depresi di V1-V3 juga harus melakukan rekaman pada sadapan belakang atau posterior (V7-V9), melihat ST-elevasi di posterior dengan abtas kebermaknaan  0,5 mm.
  • Adanya gelombang Q tidak mengubah strategi referpusi.
  • Dalam keadaan dimana terdapat LBBB, digunakan Sgarbossa criteria
    • ST-elevasi pada sadapan yang concordant  1 mm dengan defleksi QRS yang positif
    • ST-depresi concordant  1mm pada sadapan V1-V3
    • ST-elevasi discordant  5 mm pada depleksi QRS negatif
    • Temuan RBBB dapat berupa confounding dari diagnosis STEMI
  • Pada keadaan dimana dicurigai oklusi left main coronary artery (LMD) atau penyakit multivessels
    • ST depresi  1 mm pada 8 atau lebih sadapan permukaan ditambah ST-elebasi di aVR dan/atau V1
  • Apabila diperlukan, dapat dilakukan CT corangiography untuk melihat pembuluh darah koroner.

Tatalaksana Awal ACS STEMI

  • Menurunkan rasa nyeri penting untuk menurunkan kebutuhan oksigen dari pasien, menurnkan aktivasi dari persarafan simpatis sehingga mencegah vaskonstriksi dan beban jantung yang berlebihan
  • Suplementasi oksigen diberikan jika saturasi oksigen < 90% atau PaO2 < 60 mmHg.
  • Nitrat dapat diberikan secara titrasi untuk meringankan nyeri dada
  • Tranquilizer ringan seperti benzodiazepine dapat dipertimbangkan untuk mengurangi rasa gelisah pasien.

Persiapan Referpusi/PCI pada Kasus STEMI

  • Pasien yang akan menjalani PCI harus mendapatkan double antiplatelet (DAPT) berupa
    • Apirin 150-300 mg, rumatan 75-100 mg
    • Prasurgel loading 60 mg dilanjutkan rumatan 10 mg atau ticagrelol 180 mg dilanjutkan 90 mg atau clopidogrel 600 mg (atau 300 mg) rumatan 75 mg
    • Dosis eptifibatide double bolus 180 μg/kg IV (interval 10 menit) diikuti infus 2 μg/kg/menit samai 18 jam
  • Antikoagulan yang dianjurkan adalah UFH, enksaparin, dan bivalirudin. Penggunaan fondaparinux tidak dianjurkan.
    • UFH 70-100 IU/kg IV bolus jika tidak diberikan GP IIb/IIIa inhibitor atau 50-70 IU/kg IV bolus bila diberikan GP IIb/IIIa inhibitor
    • Enoxaparin 0,5 mg/kg IV bolus
  • Apabila tidak direncanakan reperfusi
    • Aspirin loading 150-300 mg dilanjutkan rumatan 75-100 mg
    • Clopidogrel 300 mg loading dilanjutkan ruamtan 75 mg

Strategi Reperfusi pada Kasus STEMI

Dikarenakan sangat tergantung dari waktu, maka rencana refeperfusi harus mempertimbangkan keberadaan sarana kateterisasi jantung. terdapat beberapa skenario seperti digambarkan dari bagan di bawah ini:

Skenario rujukan ACS STEMI d
Beberapa skenario kejadian ACS STEMI dan bagaimana rujukan dan penanganan dilakukan

Pada kasus di atas, pasien pertama kali dating ke rumah sakit yang tidak bisa menjalankan PCI, maka harus dihitung apabila kemungkinan pasien tidak bias mencapai tindakan kurang dari 120 menit, maka harus dilakukan fibrinolysis

Pada kasus di atas, pertimbangan keterlambatan PCI > 120 menit harus menjadi pertimbangan diberikannya terapi fibrinolitik sebelum dilakukan rujukan ke RS yang memiliki fasilitias PCI.

Selain itu, jeda waktu antara serangan sampai pasien dating ke fasilitias kesehatan sangat menentukan tindakan yang akan dilakukan selanjutnya seperti dijelaskan pada bagai di bawah ini:

Dari bagan di atas kembali ditegaskan, apabila perkiraan waktu untuk pasien mendapat PCI lebih dari 120 menit, maka harus dilakukan fibrinolitik terlebih dahulu sebelum melakukan rujukan.

Primary PCI

  • Primary PCI lebih diutamakan dari fibrinolysis bila memenuhi syarat waktu yang seperti dijelaskan di atas
  • Jika dalam 12 jam tidak dapat dilakukan primary PCI, maka direkomendasikan untuk dilakukan fibrinolisis
  • Jika dalam keadan dimana tidak ditemukan ST-elevasi, maka primary PCI dapat dilakukan dalam keadaan iskemia yang berlanjut dengan salah sat kriteria:
    • Hemodinamik tidak stabil atau syok kardiogenik
    • Nyeri dada yang berulang atau tidak hilang dengan obat-obatan
    • Aritmia yang mengancam nyawa
    • Komplikasi mekanik dari infark miokard
    • Gagal jantung akut
    • Perubahan dinamik EKG dengan terjadi ST-elevasi inetrmiten
  • Angografi awal (dalam 24 jam) dapat dilakukan pada ST-elevasi yang kemudian menghilang setelah diberikan nitrat disertai dengan hilangnya nyeri dada dan tidak ada perubahan kembali dari segmen ST pada EKG.
  • Jika pasien dating terlambat, onset lebih dari 12 jam, maka primary PCI dapat dilakukan bila:
    • Masih ada nyeri dada
    • Instabilitas hemodinamik
    • Aritmia yang mengancam nyawa
  • Bila pasien stabil namun sudah melewati 12 jam, maka dilakukan PCI rutin (12-48 jam)
  • Pasien asimtomatik yang melewati onset > 48 jam dari onset serangan tidak dianjurkan untuk PCI rutin.
Indikasi primary PCI dengan memperhatikan onset kejadian STEMI
Indikasi primary PCI dan PCI rutin

Terapi Fibrinolitik pada STEMI

  • Jika diputuskan terapi fibrinolitik, terapi harus dilakukan segera setelah konfirmasi diagnosis STEMI
  • Terapi yang dianjurkan
    • Tenecteplasae
      • 30 mg (6000 IU) bila < 60 kg
      • 35 mg (7000 IU) bila 60-69 kg
      • 40 mg (8000 IU) bila 70-79 kg
      • 45 mg (9000 IU) bila 80-89 kg
      • 50 mg (10.000 IU) bila ≥ 90 kg
      • Turunkan dosis 50% bila usia  75 tahun
    • Alteplase
      • Bolus 15 mg IV
      • 0,75 mg/kg IV selama 30 menit (maks 50 mg)
      • 0,5 mg/kg selama 60 menit (maksimal 35 mg)
    • Reteplase
      • 10 unit + 10 unit IV bolus diberikan dalam jarak waktu 30 menit
  • Streptokinase 1,5 juta unit dalam 30-60 menit
  • Jika pasien berusia ≥ 75 tahun dianjurlan dosis tenecteplaase menjadi setengahnya
  • Antiplatelet
    • Aspirin diindikasikan
    • Clopidogrel ditambahkan pada aspirin
    • DAPT sampai satu tahun untuk pasien fibrinolitik yang diteruskan untuk PCI
  • Antikoagulan
    • Diberikan sampai 8 hari
    • Enoxaparin atau UFH
  • Rescue PCI dilakukan apabila fibrinolitik gagal
    • Resolusi ST-elevasi < 50% dalam 60-90 menit
  • PCI dapat dilakukan 2-24 jam setelah fibrinolysis berhasil
  • Angiografi atau PCI emergensi dilakukan apabila ada kecurigaan iskemia berulang atau reoklusi setelah keberhasilan fibrinolysis.
  • Harus diingat bahwa fibrinolitik terdapat kontraindikasi yaitu sebagai berikut
Kontraindikasi absolutKontraindikasi relatif
Stroke perdarahan atau stroke tanpa diketahui jenisnya kapan pun TIA dalam 6 bulan terakhir
Stroke iskemik 6 bulan sebelumnya Terapi antikoagulan oral
Kerusakan SSP atau tumor atau AVM Hamil atau dalam 1 minggu pos partum
Trauma atau bedah mayor atau trauma kapitis dalam satu bulan terakhir Sistolik > 180 mmHg atau diastolic > 110 mmHg
Perdarahan saluran cerna dalam satu bulan sebelumnya Ganguan hati lanjut
Gangguan perdarahan (kecuali menstruasi) Endokarditis infektif
Diseksi aorta Ulkus peptikum aktif
Pungsi non compressible dalam 24 jam terakhir (lumbal pungsi, biopsy hati) Resusitasi berkepanjangan atau traumatik

CABG pada STEMI

CABG emergensi dapat dipertimbangkan dengan:

  • Infarct-related artery (IRA) paten tapi secara anatomi tidak dapat dilakukan stent
  • Infark luas yang rentan berubah menjadi komplikasi atau dengan syok kardiogenik
  • Repair dari komplikasi mekanik infark miokard
  • Apabila keadaan infark luas dengan hemodinamik tidak stabil, CABG dapat dilakukan tanpa menunggu fungsi platelet membaik pasca DAPT dihentikan
  • Untuk indikasi lain, periode menunggu 3-7 hari dapat dilakukan (3 hari untuk ticagrelol. 5 hari untuk clopidogrel, dan 7 hari untuk prasugrel), sementara aspirin dapat terus diberikan
  • Pemberian kembali aspirin pasca CABG direkomendasikan 6-24 jam setelah operasi apabila tidak ada perdarahan serius pasca operasi.

Kondisi Hiperglikemia pada STEMI

  • Pada pasien dengan diabetes, monitor lebih ketat kadar glukosa darah apabila saat awal evaluasi didapatkan glukosa darah > 200 mg/dL
  • Pasien dengan metformin dan inhibitor SGLT2, fungsi ginjal harus dimonitor setidaknya 3 hari pasca korangiografi
  • Berikan terapi apabila kadar glukosa darah > 180 mg/dL namun hipoglikemia ≤ 70 mg/dL harus dihindari
  • Kontrol glukosa darah yang lebih longgar dipertimbangkan pada keadaan fase akut atau pada keadaan penyakit kardiovaskular lanjut, usia lanjut, durasi penyakit diabetes yang lama, dan banyaknya komorbiditas.

Terapi Jangka Panjang Pasca STEMI

  • Intervensi gaya hidup
    • Stop merokok
    • Kontrol diet, alcohol, dan berat badan
    • Rehabilitasi jantung
    • Melanjutkan aktivitas fisik
    • Kontrol tekanan darah
    • Kepatuhan berobat harus dijaga
  • Terapi antiplatelet
    • Aspirin dilanjutkan seterusnya dengan dosis rendah (75-100 mg)
    • DAPT
      • Kombinasi diberikan setidaknya 12 bulan pasca PCI
      • Clopidogrel diberikan setidaknya 1 bulan pasca fibrinolysis tanpa PCI namun dapat dipertimbangkan diteruskan sampai 12 bulan
      • Untuk pasien dengan risiko perdarahan yang tinggi, DAPT sampai 6 bulan bias mengurangi risiko perdarahan namun belum ada penelitian yang memperhatikan risiko kardiovaskuler pada pemberian DAPT 6 bulan pasca PCI
      • PPI dipertimbangkan diberikan untuk pasien dengan riwayat ulkus gaster atau risiko multiple adanya perdarahan saluran cerna (usia, pemebrian antikoagulan, infeksi H pylori, pemberian steroid)
  • Pemberian β-blocker
  • Statin
    • Target LDL-C < 70 mg/dL atau setidaknya berkurang 50%
    • Evaluasi lipid 4-6 minggu pasca serangan SKA
  • Pemberian nitrat rutin pada STEMI tidak memberi manfaat yang bermakna
  • CCB
    • Pemberian CCB pada fase akut tidak direkomendasikan
    • Pemebrian CCB jangka panjang dapat diberikan jika tidak toleran terhadap β-blocker
    • Dihydropyridine secara rutin tidak memberikan keuntungan yang berarti, oleh karena itu hanya diberikan apabila ada hipertensi atau angina residual
  • ACE-inhibitor atau ARB
    • Direkomendasikan bila LVEF ≤ 40%
    • Diberikan juga pada disfungsi sistolik LV, gagal jantung, hipertensi, atau diabetes
  • Aldosterone receptor antagonist
    • Direkomendasikan bila LVEF ≤ 40% dan gagal jantung setelah STEMI

Keberlanjutan Terapi Setelah Keberhasilan Reperfusi pada STEMI

Terdapat sedikit perbedaan lanjutan terapi antara reperfusi dengan metode PCI dengan reperfusi dengan fibrinolitik. Perbedaan utama terdapat pada pemberiaan double antiplatelet (DAPT). Pada PCI dengan menggunakan stent DES, DAPT dianjurkan diberikan selama sampai 1 tahun pasca PCI. Gambar keebrlanjutan terapi pasca PCI dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

Kelanjutan terapi setelah keberhasilan PCI
Kelanjutan terapi setelah keberhasilan PCI

Adapun untuk terapi lanjutan pasca fibrinolitik, tambahan antiplatelet yang dianjurkan adalah clopidogrel, dilanjutkan selama 1 bulan. Setelah itu, boleh diberikan sampai 1 tahun namun tingkat rekomendasinya lebih rendah (IC).

Kelanjutan terapi setelah keberhasilan fibrinolisis
Kelanjutan terapi setelah keberhasilan fibrinolisis

Buku Referensi Kedokteran

Berikut ini adalah beberapa buku teks yang dapat dipilih sebagai bahan pembelajaran khususnya di bidang ilmu dasar kedokteran dan penyakit dalam. Format dapat berupa buku teks fisik maupun e-book (aplikasi Kindle Google Play Store atau Apple Apps Store). Adapun yang sering saya pakai misalnya:

Perlu saya informasikan apabila Anda membeli e-book atau bentuk fisik buku tersebut lewat tautan atau pencarian di laman ini, maka Caiherang akan mendapat komisi dari pembelian tersebut. Dana yang diperoleh akan dipakai untuk pemeliharaan rutin seperti server, plug-in, design software, dan keperluan lainnya baik untu keperluan rutin maupun perbaikan dari website Caiherang ini.

Kesimpulan

Penanganan STEMI harus memperhatikan onset dan kesediaan alat dan fasilitas sarana kesehatan. Hal ini bertujuan agar reperfusi dapat dilakukan dalam rentang golden period. Pengetahuan tentang ini harus dikuasai terutama bagi tenaga kesehatan yang bertugas di layanan kegawatdaruratan. Untuk penjelasan mengenai kasus STEMI juga dapat disimak di video berikut ini:

Video penjelasan tatalaksana ACS STEMI

Sumber

  1. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2017;(February):119–77.
  2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial InfarctionA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78–140.

Tinggalkan Balasan