Mungkin sedikit yang mengetahui atau menyangka bahwa jantung manusia dapat terjangkit infeksi atau dihinggapi oleh kuman. Infective endocarditis merupakan kondisi dimana lapisan jantung yang berhubungan dengan darah yaitu endokardium dihinggapi oleh kuman sehingga menimbulkan kerusakan. Sebetulnya sulit bagi kuman untuk dapat menempel pada dinding endocardium karena aliran darah yang deras. Tetapi, pada keadaan tertentu seperti penggunaan narkoba suntik, kelainan katup atau jantung bawaan, serta adanya prostese atau benda asing seperti katup mekanik atau alat pacu dapat memperantarai kuman untuk hinggap dan menginfeksi jantung manusia. Dalam artikel ini dibahas mengenai seputar penyebab, mekanisme, diagnosis, serta pengobatan dari infective endocarditis.
Karaketristik lesi dari IE adalah vegetasi dengan massa platelet dan fibrin dengan di dalamnya terdapat organisme atau bakteri serta sel inflamasi. Biasanya IE melibatkan katup tetapi dapat pula terkena pada posisi septal defek, chordae tendneae, atau pada endokardium mural. Infeksi pada AV shunt atau AA shunt (misal pada PDA) juga dapat terjadi dan secara patofisiologis sama dengan IE.
IE kadang dibagi menjadi akut dan subakut. IE akut umumnya disebabkan oleh Staphylococcus aureus dengan gejala yang muncul cepat dan toksisitas klinis yang berat dalam hitungan hari sampai minggu dapat terjadi kerusakan katup dan penyebaran infeksi secara sistemik. Adapun IE sub akut disebabkan oleh streptococci viridans, enterococci, staphylococci koagulase negatif, atau coccobacilli gram negatif yang perjalanan klinisnya berlangsung minggu sampai bulan dengan tosisitas klinis yang sedang dan jarang menyebabkan infeksi sistemik.
Epidemiologi Infective Endocarditis
Insidensi dari IE relatif stabil dalam beberapa dekade terakhir yaitu sekitar 3,6-7 kasus per 100.000 per tahun. Namun, pada beberapa kelompok tertentu, terdapat peningkatan khususnya pada populasi risiko tinggi seperti pengguna narkoba suntik (penasun).
Faktor risiko IE telah bergeser dari sebelumnya penyakit jantung reumatik dan penyakit jantung bawaan, telah bergeser ke penasun, kelainan katup degeneratif pada lansia, peralatan intrakardiak, infeksi saat perawatan di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya, serta hemodialisa. IE lebih banyak mengenai lelaki (2:1), dengan kebanyakan pasien berasal dari kelompok usia lanjut.
Berikut ini adalah gambaran faktor predisposisi serta profil mikrobiologi pada penyakit infective endokarditis yang terjadi pada katup natif:
| Kondisi dan mikrobiologi | Anak-anak (%) | Dewasa (%) | ||
|---|---|---|---|---|
| Neonatus | 2 bulan-15 tahun | 15-60 tahun | >60 tahun | |
| Kondisi predisposisi | ||||
| Penyakit jantung reumatik | -- | 2-10 | 25-30 | 8 |
| Penyakit jantung bawaan | 28 | 75-90 | 10-20 | 2 |
| Prolaps katup mitral | -- | 5-15 | 10-30 | 10 |
| Penyakit jantung degeneratif | -- | -- | Jarang | 30 |
| Penasun | -- | -- | 15-35 | 10 |
| Lainnya | -- | -- | 10-15 | 10 |
| Tidak ada | 72 | 2-5 | 25-45 | 25-40 |
| Mikrobiologi | ||||
| Streptococci | 15-20 | 40-50 | 33-65 | 30-45 |
| Enterococci | -- | 4 | 5-8 | 15 |
| Staphylococcus aureus | 40-50 | 25 | 30-40 | 25-30 |
| Staphylococci koagulase negatif | 10 | 5 | 3-10 | 5-10 |
| Bakteri gram negatif | 10 | 5 | 4-8 | 5 |
| Jamur | 10 | 1 | 1 | Jarang |
| Polimikrobial | 4 | -- | 1 | Jarang |
| Lainnya | -- | -- | 1 | 2 |
| Kultur negatif | 4 | 0-15 | 3-10 | 5 |
Pada katup natif, infeksi biasanya terbatas pada area leaflet. Namun, pada prostese, infeksi meluas sampai ke anulus dan jaringa perianular sehingga mennyebabkan dehischence yang menyebabkan regurgirasi paravalvular yang signifikan dan gangguan konduksi. Vegetasi yang terbentuk cukup besar untuk mengganggu fungsi katup buatan sehingga bisa menyebabkan stenosis dari katup buatan. Berikut adalah organisme yang menyebabkan IE pada katup prostesis.
| Organisme | Jumlah kasus berdasarkan onset pasca operasi katup % | |
|---|---|---|
| < 12 bulan | > 12 bulan | |
| Streptococci | 2% | 28% |
| Enetrococci | 10% | 14% |
| Staphylococcus aureus | 25% | 17% |
| Coagulase-negative staphylococci | 29% | 12% |
| Fastidious gram-negative coccobacilli (HACEK group) | -- | 4% |
| Basil gram negatif | 13% | 5% |
| Jamur, Candida | 7% | 2% |
| Polimikrobial | 2% | 5% |
| Diphteroid | 3% | 2% |
| Coxiella burnetii | -- | 2% |
| Kultur negatif | 8% | 9% |
HACEK, Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella species, and Kingella species.
Patogenesis Infective Endocarditis
Terjadinya IE disebabkan oleh interaksi antara inang dengan mikroorganisme, dimana lebih spesifiknya meliputi endotel vaskuler, mekanisme hamostatik, sistem imunitas, abnormalitas anatomi di jantung, sifat permukaan mikroorganisme, produksi enzim dan toksin oleh mikroorganisme, dan kejadian di perifer yang menginisiasi bakterimia. Saat terjadi bakterimia, organisme masuk ke dalam sistem darah dan menempel pada permukaan katup, menjadi menempel secara persisten kemudian berkembang biak. Aktivitas bakteri kemudian menyebabkan kerusakan lokal dan menyebabkan tumbuhnya vegetasi. Bakteri tersebut dapat menyebar ke dalam darah dengan atau tanpa emboli.
Sebenarnya walau dalam keadaan bakterimia yang sering, jarang sekali terjadi IE. Endotel yang intak pada katup resisten terhadap infeksi. Diperkirakan sebelum terjadinya infeksi, terlebih dahulu terbentuk deposit fibrin-platelet yang muncul secara spontan di katup yang abnormal atau di tempat terdapat cedera endotel dan deposit ini dikenal dengan nonbacterial thrombotic
endocarditis (NBTE). Di tempat inilah kemudian bakteri akan menempel dan menyebablan IE.
Terbentuknya Nonbacterial Thrombotic Endocarditis (NBTE) dan Berkembang Menjadi IE
Dua mekanisme penting terjadinya NBTE yaitu cedera endotel dan hypercoagulable state. Cedera endotel terjadi pada tiga kondisi hemodinamik yaitu:
- Jet darah berkecepatan tinggi yang menimpa endotel
- Aliran dari ruang jantung bertekanan tinggi ke ruang jantung bertekanan rendah
- Aliran darah yang melalui lubang yang sempit dan berkecepatan tinggi
Pada saat terjadinya bakterimia, darah mengalir melalui celah yang sempit dan kemudian mendepositkan bakteri ke tempat yang bertekanan rendah dimana bertepatan dengan terjadinya cedera dan NBTE. Hal ini mempermudah bakteri menempel pada NBTE dan kemudian memulai berkembang dan menyebabkan IE.
Menempelnya bakteri pada NBTE diperantarai oleh molekul adhesin di permukaan bakteri. Adhesin ini dinamakan microbial surface components recognizing adhesive matrix molecules (MSCRAMM). Streptococci yang memproduksi glukan atau dekstran di permukaannya menimbulkan lebih sering IE dibandingkan bakteri yang tidak memproduksi kedua molekul permukaan tersebut.
Dekstran memfasilitasi penempelan streptococci ke deposit plateket-fibrin dan permukaan katup yang cedera. Namun, produksi dekstran tidak universal pada semua mikroorganisme penyebab IE sehingga menjadi petunjuk bahwa mekanisme lain terlibat dalam aderens dari mikroorganisme. FimA misalnya, diekspresikan pada permukaan bakteri Streptococcus parasanguis dan adesin kolagen dan biofilm-associated pili di permukaan E. faecalis dan E. faecium memfasilitasi penempelan bakteri ke permukaan endotel jantung.
Selain molekul permukaan pada bakteri, fibronektin pada permukaan endotel yang cedera juga menjadi target dari molekul permukaan bakteri untuk menempel di permukaan katup jantung. Banyak bakteri seperti S. aureus, viridans streptococci, grup A, C, dan G streptococci,
enterococci, S. pneumoniae, dan C. albicans memiliki molekul reseptor terhadap fibronektin.
Setelah menempel, bakteri kemudian menetap secara persisten dan berkembang biak. Bakteri dapat menangkap platelet atau trombosit serta merangsang pembentukan fibrin baru yang menyebabkan pertumbuhan dari vegetasi. Seiring dengan pertumbuhan vegetasi dan bekembang biaknya bakteri, terjadi penyebaran bakteri ke seluruh tubuh dan emboli dari vegetasi yang lepas. Bakteri juga merangsang endotel untuk memproduksi faktor jaringan yang akan memperluas dan memperbesar reaksi endokarditis yang terjadi.
Patofisiologi Infective Endocarditis
Selain gejala konstitusional dari infeksi, yang disebabkan oleh pelepasan sitokin inflamasi, manifestasi klinis dari IE disebabkan oleh
- Kerusakan lokal akibat infeksi intrakardiak, nulai dari kerusakan katup dan jaringan sekitarnya. Bisa terjadi ruptur cordae tendinae, atau perforasi dinding septum ventrikel atau atrium. Infeksi juga bisa menyebar ke sekitar katup menyebabkan abses, mengganggu konduktivitas listrik jantung sampai menyebabkan aritmia.
- Embolisasi dari fragmen vegetasi ke tempat jauh yang menyebabkan infark jaringan atau infeksi di tempat jauh
- Penyebaran secara hematogen dari bakteri sehingga menyebabkan bakterimia yang berlangsung secara terus-menerus
- Respon antbodi terhadap bakteri yang kemudian menyebabkan kerusakan akibat deposit kompleks imun di jaringan
Gambaran Klinis Infective Endocarditis
Pada katup natif, periode inkubasi dari bakterimia sampai menimbulkan gejala umumnya dua minggu. Pada IE akibat Candida, atau infeksi perioperatuf atau intraoperatif dari aktup jantung prostetik, periode inkubasi bisa memanjang sampai 5 bulan atau lebih.
Demam biasanya terjadi hampir pada semua kasus kecuali pada pasien dengan CHF, debilitas berat, atau gagal ginjal kronis. Murmur biasanya tidak terdengar pada lesi trikuspid. Umumnya murmur regurgitan akan lebih terdengar pada infeksi katup protesis dibandingkan katup natif. Seiring dengan bertambahnya durasi infeksi, biasa terdapat pula splenomegali.
Manifestasi di perifer saat ini jarang didapat dan tidak akan tampak terutama bila IE hanya melibatkan katup trikuspid. Petekie bisanya terjadi dan tampak pada konjuntiva palpebra, mukosa buccal atau palatal, dan di ekstremitas. Perdarahan juga bisa tampak di bawah kuku dan berbentuk seperti kobaran api pada ujung proksimal kuku.
Nodus osler adalah nodul kecil subkutan di pulpa dari jari yang muncul dalam hitungan jam sampai hari. Lesi janeway adalah makula eritematosa atau hemoragis yang tidak nyeri pada telapak tangan atau kaki yang disebabkan oleh emboli septik.
Roth spot adalah perdarahan retina berbentuk oval dengan bagian tengah yang pucat. Ciri-ciri ini sebenarnya bukan ciri spesifik atau patognomonik dari IE.
Geejala muskuloskeletal umum didapat pada pasien IE dan tidak berhubungan dengan infeksi fokal. Gejala tersebut termasauk atralgia, mialgia, dan bisa terjadi arthritis dengan gambaran inflamasi.
Gejala emboli akan meningkat seiring dengan besarnya vegetasi dan umum terjadi pada infeksi S. aureus. Sindrom stroke emboli umum mengenai arteri serebral media. Perdarahan intrakranial dapat terjadi pada aneurisme mikotik pada infeksi jamur atau pada temapt terjadi arteritis septik di pembuluh darah otak.
Pada IE, dapat pula didapatkan gagal ginjal sebagai akibat deposit kompleks imun di ginjal. Azotemia dapat terjadi pada saat awal terapi namun akan membaik seiring perbaikan infeksi. Selain itu, gangguan ginjal juga dapat terjadi akibat toksisitas antibiotik khususnya golongan aminoglikosida.
Diagnosis Infective Endocarditis
Diagnosis ditegakan berdasarkan kriteris Duke yang dimodifikasi yaitu sebagai berikut:
- IE definitif, yaitu apabila
- Kriteria patologis
- Mikroorganisme: ditunjukan dengan biakan jaringan atau histologi dari vegetasi atau dalam vegetasi yang mengalami emboli, atau pada abses intrakardiak
- Leso patologis: vegetasi atau abses intrakardiak, dikonfirmasi dengan pemeriksaan histologi didapatkan endokarditis aktig
- Kriteria klinis dengan modifikasi kritetria Duke
- Dua kriteria mayor
- Satu kriteria mayor ditambah tiga kriteria minor
- Lima kriteria minor
- Kriteria patologis
- Possible infective endocarditis
- Satu kriteria mayor dan satu kriteria minor atau tiga kriteria minor
- IE ditolak
- Kepastian diagnosis alternatif dari manifestasi endokarditis
- Resolusi manifestasi endokarditis dengan terapi antibiotik selama 4 hari atau kurang
- Tidak ada bukti patologis dari IE pada saat pembedahan atau autopsi setelah pemberian antibiotik 4 hari atau kurang
- Kriteria mayor dar IE
- Biakan darah positif
- Organisme tipikal pada pengambilan dua biakan yang terpisah: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grup HACEK, Staphylococcys aureus atau enetrococci dimana tidak ada fokus infeksi di tempat lain.
- Biakan darah yang persisten yaitu didapat bakteri yang konsisten dengan IE: diambil dari dua biakan terpisah dan dengan jeda 12 jam, positif pada tiga atau mayoritas dari empat pengambilan biakan darah dengan pengambilan pertama dan trakhir setidaknya terdapat jeda 1 jam
- Biakan positif sekali untuk Coxiella burnetii atau titer antibodi anti-phase IgG >1 : 800
- Terdapat bukti keterlibatan endokardiak
- Ekhokardiogram (TEE untuk katup prostese atau IE komplikata)
- Massa intrakardiak yang berosilasi pada katup atau struktur penunjang atau pada tengah jalur jet regurgitan, atau pada material implantaasi tanpa ada penjelasan anatomik lainnya
- Abses
- Dehiscence baru dari karup prostetik
- Regurgitasi katup yang baru (meningkat atau ada perubahan pada murmur yang sudah ada)
- Biakan darah positif
- Kriteria minor IE
- Kondisi predisposisi kardiak atau penasun
- Demam ≥38,0oC
- Fenomena vaskular: emboli arteri besar, infark septik paru, aneurisme mikotik, perdarahan intrakranial, perdarahan konjungtiva, lesi Janeway
- Bukti mikrobiologis: biakan darah positif tetap tidak memenuhi kriteria mayor atau bukti serologis infeksi aktif dengan organisme yang konsisten dengan IE.
Pada beberapa mikroorganisme, biasanya didapatkan biakan yang negatif, untuk itu dilakukan prosedur diagnostik lain yaitu sebagai berikut:
- Brucella spp., biakan darah, serologi, immunohistologi, PCR dari bahan yang diambil dari proses pembedahan
- Coxiella burnetti, serologi (IgG phase >1:800), biakan jaringan, immunohistologi, PCR dari bahan bedah
- Bartonella spp, biakan darah, serologi, immunohistologi, PCR dari bahan yang diambil dari proses pembedahan
- Tropheryma whipplei, histologi dan PCR dari bahan bedah
- Mycoplasma spp, serologi, biakan, immunohistologi, dan PCR bahan bedah
- Legionella spp, biakan darah, serologi, immunohistologi, PCR dari bahan yang diambil dari proses pembedahan
- Jamur, biakan darah, serologi, PCR bahan biakan
Berikut ini adalah bagan diagnosis untuk kasus dicurigai infective endocarditis:
Adapun untuk diagnostik mikroorganisme mengikuti alur di bawah ini:
Apabila dengan Duke kriteria sudah dimasukan ke dalam possible IE, maka untuk pemeriksaan lanjutan dilakukan follow up sebagai berikut:
Faktor Prognostik Buruk untuk Pasien dengan Infective Endocarditis
- Karakteristik pasien
- Usia lanjut
- Katup prostetik
- Diabetes mellitus
- Komorbid (frailty, ummunosupresi, penyakit paru atau ginjal)
- Komplikasi klinis IE
- Gagal jantung
- Gagal ginjal
- Stroke iskemik > area moderate
- Perdarahan serebral
- Syok sepsis
- Mikroorganisme
- Staphylococcus aureus
- Jamur
- Basil gram negatif non-HACEK
- Temuan ekhokardiografi
- Komplikasi perianular
- Regurgitasi katup sisi kiri yang berat
- LVEF rendah
- Hipertensi pulmonal
- Vegetasi yang besar
- Disfungsi katup prostetik yang berat
- Penutupan katup mitral yang prematur dan tanda lain dari peningkatan tekanan diastolik.
Terapi Antibiotik untuk IE: Prinsip Umum
Terapi antibiotik penting dalam eradikasi kuman di endokardial. Peran bedah diperlukan apabila ada abses atau komplikasi kardiak lainnya yang mengganggu hemodinamik. Peranan tubuh dalam eradikasi kuman tidak terlalu besar sehingga sangat bergantung pada eradikasi dengan terapi antibiotika yang bersifat bakterisidal, bukan bakeriostatik. Penggunaan antibitoika yang sinergistik seperti aminogliksida dengan beta laktam atau glikopeptida dapat memperpendek durasi pemebrian antibiotik.
Faktor penghambat yang paling besar dalam antibiotik bakterisid pada kasus IE adalah toleransi bakteri terhadap antibiotika. Toleransi ini bukan berarti resisten namun kondisi tertentu dimana kuman dapat bertahan ketika pemberian antibiotika sudah dihentikan.
Toleransi terhadap antibiotika ini sangat terlihat pada kelompok bakteri yang lambat membelah atau berkembang biak. Bakteri yang lambat berkembang biak memiliki toleransi antibiotika hampir semua kelas antibiotika (kecuali rifampicin). Bakteri yang lambat ini biasanya hidup di vegetasi atau media biofilm yang diproduksi sendiri oleh bakteri. Dibutuhkan waktu lama, sampai 6 minggu pemberian antibiotika untuk mensterilkan material tersebut.
Pemberian antibiotika untuk katup prostetik memerlukan waktu durasi antibiotika yang lebih lama, sampai 6 bulan dibandingkan dengan katup natif (2-6 minggu). Namun, regimen pemberian umumnya sama kecuali pada IE katup prostetik dimana dicurigai disebabkan oleh bakteri Staphylococcal dimana harus ditambahkan rimfampicin.
Apabila pada kejadian IE katup natif, diperlukan penggantian katup, maka antibiotika yang diberikan sesuai untuk katup natif, bukan katup prostetik. Terdapat beberapa pertimbangan umum dalam terapi antibiotika terhadap IE menurut penelitian terbaru, yaitu
- Pemberian aminoglikosida pada infeksi Staphylococcal tidak lagi direkomendasikan karena pada observasi tidak memberikan keuntungan secara nyata namun menambah risiko toksisitas. Jika diperlukan, aminoglikosida diberikan dengan dosis sekali sehari
- Rifampicin hanya diberikan pada kasus infeksi benda asing setelah 3-5 hari setelah bakterimia selesai. Hal ini dikarenakan efek antagonsitik rifampicin terhadap kombinasi antibiotika pada bakteri yang membelah atau replikasi aktif namun bersinergi dalam memberantas bakteri yang dorman dalam biofilm
- Daptomycin dan fosfomycin direkomendasikan untuk IE akibat Staohylococcal dan netilmicin untuk streptococci saluran cerna bagi bakteri yang masih sensitif penisillin. Ketika terindikasi daptomycin, diberikan dengan dosis tinggi (≥10 mg/kg/hari qDay) dan dikombinasi dengan antibiotika lainnya untuk meningkatkan aktivitas dan mencegah resistensi
Terapi Antibiotik untuk IE: Kuman Oral Streptococci dan Grup Streptococcus bovis
| Antibiotik | Dosis dan rute | Durasi (minggu) | Kelas, level | Keterangan |
|---|---|---|---|---|
| Sensitif penicillin (MIC <0,125 mg/L) streptococci oral atau saluran cerna | ||||
| Terapi standar durasi 4 minggu | ||||
| Penicillin G | 12-18 juta IU/hari terbagi 4-6 dosis atau kontinu | 4 | IB | Terutama untuk pasien usia lanjut > 65 tahun atau dengan gangguan ginjal dan N VIII (vestibular). Durasi untuk katup prostese direkomendasikan 6 minggu |
| atau | ||||
| Amoxicillin | 100-200 mg/kg/hari IV dalam 4-6 dosis | 4 | IB | |
| atau | ||||
| Ceftriaxone | 2 g/hari IV atau IM 1 dosis | 4 | IB | |
| Dosis anak | ||||
| Penicillin G 200.000 IU/kg/hari IV 4-6 dosis | ||||
| Amoxicillin 300 mg/kg/hari IV terbagi 4-6 dosis | ||||
| Ceftriaxone 100 mg/kg/hari IV atau IM qDay | ||||
| Terapi standar durasi 2 minggu | ||||
| Penicillin G | 12-18 juta IU/hari terbagi 4-6 dosis atau kontinu | 2 | IB | Hanya direkomedasikan untuk katup natif tanpa komplikasi dengan fungsi ginjal normal |
| atau | ||||
| Amoxicillin | 100-200 mg/kg/hari IV dalam 4-6 dosis | 2 | IB | |
| atau | ||||
| Ceftriaxone | 2 g/hari IV atau IM 1 dosis | 2 | IB | |
| kombinasi dengan | ||||
| Gentamicin | 3 mg/kg/hari IV atau IM qDay | 2 | IB | |
| atau | ||||
| Netilmicin | 4-5 mg/kg/hari IV qDay | 2 | IB | |
| Dosis anak | ||||
| Dosis penisillin G, ceftriaxone, dan amoxicillin sama dengan di atas | ||||
| Gentamicin 3 mg/kg/hari IV atau IM qDay atau tid | ||||
| Alergi beta laktam | ||||
| Vancomycin | 30 mg/kg/hari IV bid | 4 | IC | Durasi untuk katup prostese direkomendasikan 6 minggu |
| Dosis anak | ||||
| Vancomycin 40 mg/kg/hari IV bid atau tid | 4 | IC | ||
| Resisten relatif penicillin (MIC 0,250-2 mg/L) | ||||
| Terapi standar | ||||
| Penicillin G | 24 juta IU/hari IV dibagi 4-6 dosis atau kontinyu | 4 | IB | Durasi untuk katup prostese direkomendasikan 6 minggu |
| atau | ||||
| Amoxicillin | 200 mg/kg/hari IV dalam 4-6 dosis | 4 | IB | |
| atau | ||||
| Ceftriaxone | 2 g/hari IV atau IM 1 dosis | 4 | IB | |
| kombinasi dengan | ||||
| Gentamicin | 3 mg/kg/hari IV atau IM qDay | 4 | IB | |
| Alergi beta laktam | ||||
| Vancomycin | 30 mg/kg/hari IV bid | 4 | IC | Durasi untuk katup prostese direkomendasikan 6 minggu |
| kombinasi dengan | ||||
| Gentamicin | 3 mg/kg/hari IV atau IM qDay | 2 | IC | |
Terapi Antibiotik untuk IE: Kuman Staphylococcus spp
| Antibiotik | Dosis dan rute | Durasi (minggu) | Kelas, level | Keterangan |
|---|---|---|---|---|
| Katup Natif | ||||
| Sensitif methicillin | ||||
| (Flu)cloxacillin atau oxacillin | 12 g/hari IV dalam 4-6 dosis | 4-6 | IB | Penambahan gentamisin tidak direkomendasikan |
| Dosis anak | ||||
| 200-300 mg/kg/hari IV dalam 4-6 dosis | ||||
| Terapi alternatif | ||||
| Cotrimoxazole | Sulfamethoxazole 4800 mg/hari dan trimethoprim 960 mg/hari IV dalam 4-6 dosis | 1 IV + 5 oral | IIbC | |
| kombinasi dengan | ||||
| Clindamycin | 1800 mg/hari dalam 3 dosis | 1 | IIbC | |
| Dosis anak | ||||
| Sulfamethoxazole 60 mg/kg/hari dan trimethoprim 12 mg/kg/hari IV bid | ||||
| Clindamycin 40 mg/kg/hari IV tid | ||||
| Alergi penicillin atau resisten methicillin | ||||
| Vancomycin | 30-60 mg/kg/hari IV dalam 2-3 dosis | 4-6 | IB | Sefalosporin (cefazolin 6 g/hari atau cefotaxim 6 g/hari IV bid) direkomendasikan untuk pasien alergi penicillin bila reaksi alergi non anafilaksis dan masih sensitif methicillin |
| Dosis anak | ||||
| 40 mg/kag/hari dalam 2-3 dosis | ||||
| Terapi alternatif | Daptomycin suprior untuk MSSA dan MRSA dengan MIC vancomycin > 1mg/L | |||
| Daptomycin | 10 mg/kag/hari IB qDay | 4-6 | IIaC | |
| Dosis anak | ||||
| 10 mg/kag/hari IB qDay | ||||
| Terapi alternatif | ||||
| Cotrimoxazole | Sulfamethoxazole 4800 mg/hari dan trimethoprim 960 mg/hari IV dalam 4-6 dosis | 1 IV + 5 oral | IIbC | |
| kombinasi dengan | ||||
| Clindamycin | 1800 mg/hari dalam 3 dosis | 1 | IIbC | |
| Katup prostetik | ||||
| Sensitif methicillin | ||||
| (Flu)cloxacillin atau oxacillin | 12 g/hari IV dalam 4-6 dosis | >6 | IB | Rifampicin dimulai 3-5 hari setelah mulai vancomycin + gentamicin |
| kombinase dengan | ||||
| Rifampicin | 900-1200 mg IV atau oral dalam 2-3 dosis | >6 | IB | |
| dan | ||||
| Gentamicin | 3 mg/kg/hari IV atau IM 1 atau 2 dosis | 2 | IB | Gentamicin dapat diberikan hanya sekali sehari untuk mengurangi toksisitas renal |
| Dosis anak | ||||
| Oxacillin dan (flu)cloxaxillin seperti di atas | ||||
| Rifampicin 20 mg/kg/hari tid | ||||
| Alergi penicillin dan resisten methicillin | ||||
| Vancomycin | 30-60 mg/kg/hari IV dalam 2-3 dosis | > 6 minggu | IB | Sefalosporin (cefazolin 6 g/hari atau cefotaxim 6 g/hari IV bid) direkomendasikan untuk pasien alergi penicillin bila reaksi alergi non anafilaksis dan masih sensitif methicillin. Rifampicin dimulai 3-5 hari setelah mulai vancomycin + gentamicin. Gentamicin dapat diberikan hanya sekali sehari untuk mengurangi toksisitas renal. |
| kombinasi dengan | ||||
| Rifampicin | 900-1200 mg IV atau oral dalam 2-3 dosis | > 6 minggu | IB | |
| dan | ||||
| Gentamicin | 3 mg/kg/hari IV atau IM 1 atau 2 dosis | 2 minggu | IB | |
| Dosis anak | ||||
| Sama dengan di atas | ||||
Terapi Antibiotik untuk IE: Kuman Enterococcus spp
| Antibiotik | Dosis dan rute | Durasi (minggu) | Kelas, level | Keterangan |
|---|---|---|---|---|
| Organisme sensitif beta laktam dan gentamisin | ||||
| Amoxicillin | 200 mg/kg/hari dalam 4-6 dosis | 4-6 | IB | Terapi 6 minggu direkomendasikan untuk pasien dengan gejala > 3 bulan atau dengan katup prostetik |
| kombinasi dengan | ||||
| Gentamicin | 3 mg/kg/hari IV atau IM qDay | 2-6 | IB | |
| Dosis anak | ||||
| Ampicillin 300 mg/kg/hari IV dalam 4-6 dosis | ||||
| Gentamicin 3 mg/kg/hari IV tid | ||||
| Ampicillin | 200 mg/kg/hari dalam 4-6 dosis | 6 | IB | Kombinasi ini aktif terhadap Enterococcus faecalis dengan atau tanpa HLAR namun tidak aktif terhadap E. faecium |
| kombinasi dengan | ||||
| Ceftriaxone | 4 g/hari IV atau IM bid | 6 | IB | |
| Dosis anak | ||||
| Amoxicillin seperti di atas | ||||
| Ceftriaxone 100 mg/kg/12 jam IV atau IM | ||||
| Vancomycin | 30 mg/kg/hari bid | 6 | IC | |
| kombinasi dengan | ||||
| Gentamicin | 3 mg/kg/hari IV atau IM qDay | 6 | IC | |
| Dosis anak | ||||
| Vancomycin 40 mg/kg/hari IV dalam 2-3 dosis | ||||
| Gentamicin seperti di atas | ||||
HLAR: high level aminoglycosides resistence, MIC >500 mg/L, apabila sensitif terhadap streptomisin, maka ganti gentamicin dengan streptomisin 15 mg/kghari bid.
Jika resisten terhadap beta laktam, ampicillin diganti dengan ampicillin-sulbactam atau amoxicillin dengan amoxicillin clavulanate. Apabila multiresisten dengan gentamicin, beta laktam, dan vancomycin, maka alternatif terapi adalah sebagai berikut
- Daptomycin 10 mg/kg/hari plus ampicillin 200 mg/kg/hari IV 4-6 dosis
- Linezolid 2 x 600 mg/hari IV atau oral selama ≥8 minggu
- Quinupristin-dalfopristin 3 x 7,5 mg/kg/hari selama ≥8 minggu. Quinupristin-dalfopristin tidak aktif terhadap E. faecalis
Terapi Antibiotik Empirik untuk IE dan Bila Hasil Biakan Negatif
Blood culture-negative infective endocarditis (BCNIE) biasanya disebebkan oleh jamur dan beberapa kuman khusus. Berikut adalah antibiotik yang diberikan untuk kuman-kuman tersebut:
- Brucella spp
- Doxycycline 200 mg/24 jam plus cotrimoxazole 960 mg/12 jam plus rifampicin 300-600 mg/24 jam
- Durasi terapi adalah 3-6 bulan PO
- Keberhasilan terapi bila titer <1:60. Beberapa ahli menganjurkan menambahkan gentamicin selama 3 minggu
- C burnetii (penyebab Q fever)
- Doxycycline 200 mg/24 jam plus hidroksikloroquin 200-600 mg/24 jam PO (>18 bulan pengobatan)
- Terapi berhasil jikan titer IgG anti-phase <1:200 dan titer IgA dan IgM <1:50
- Bartonella spp
- Doxycycline 100 mg/12 jam oral selama 4 minggu plus gentamicin 3nmg/kg/24 jam IV selama 2 minggu
- Keberhasilan terapi diperkirakan ≥90%
- Legionella spp
- Levofloxacin 500 mg/12 jam IV atau PO selama ≥6 minggu atau clarithromycin 500 mg/12 jam IV selama 2 minggu kemudian oral selama 4 minggu plus rifampicin 300-1200 mg/24 jam
- Terapi optimal tidak diketahui
- Mycoplasma spp
- Levofloxacin 500 mg/12 jam IV atau oral selama ≥6 bulan
- Terapi optimal tidak diketahui
- T. whipplei
- Doxycycline 200 mg/24 jam plus hydroxychloroquine 200-600 mg/24 jam PO selama ≥18 bulan
- Terapi jangka panjang, durasi optimal tidak diketahui
Pada keadaan kritis dimana organisme penyebab tidak diketahui, dapat diberikan terapi empiris sebagai berikut:
| Antibiotik | Dosis dan rute | Kelas, level | Keterangan |
|---|---|---|---|
| Infeksi komunitas pada katup natif atau infeksi katup prostetik late onset (>12 bulan pasca operasi) | |||
| Ampicillin | 12 g/hari IV dibagi 4-6 dosis | IIaC | Pasien dengan BCNIE diobati dengan konsultasi spesialis tropik infeksi |
| dengan | |||
| (Flu)cloxacillin atau oxacillin | 12 g/hari IV dibagi 4-6 dosis | ||
| dengan | |||
| Gentamicin | 3 mg/kg/hari IV atau IM qDay | ||
| Vancomycin | 30-60 mg/kg/hari IV dalam 2-3 dosis | IIbC | Untuk pasien yang alergi penicillin |
| dengan | |||
| Gentamicin | 3 mg/kg/hari IV atau IM qDay | ||
| Infeksi katup prostetik awal (<12 bulan pasca operasi) atau nosokomial | |||
| Vancomycin | 30 mg/kg/hari IV bid | IIbC | Rifampicin hanya direkomendasikan untuk infeksi katup prostetik dan diberikan 3-5 setelah diberikan vancomycin dan gentamicin. Untuk prevalensi MRSA >5% disarankan kombinasi cloxacillin plus vancomycin |
| dengan | |||
| Gentamicin | 3 mg/kg/hari IV atau IM qDay | ||
| dengan | |||
| Rifampicin | 900-1200 mg IV atau PO dalam 2-3 dosis | ||
Terapi Antijamur
Jamur paling banyak menginfeksi katup prostetik dan pada penasun. Jamur yang banyak menginfeksi adalah Candida dan Aspergillus spp dimana pada Aspergillus menyebabkan klinis BCNIE. Tingkat kematian sangat tinggi (>50%) dan pengobatan memerlukan kombinasi antijamur dengan bedah untuk mengganti katup. Terapi untuk Candida yaitu amphotericin B liposomal dengan atau tanpa flucytosine atau echinocandin dosis tinggi. Untuk Aspergillus spp, pilihan utama adalah voriconazole, dengan beberapa ahli menyarankan untuk dikombinasi dengan echinocandin atau amphotericin B. Supresi jamur jangka panjang dengan azole oral (fluconazole untuk Candida dan voriconazole untuk Aspergillus) direkomendasikan dengan durasi terkadang untuk seumur hidup.
Indikasi Pembedahan pada Infective Endocarditis
- Gagal jantung
- Regurgitasi berat katup mitral atau aorta, obstruksi atau fistel yang menyebabkan edema paru refrakter atau syok kardiogenik (emergensi, IB)
- Katup aorta atau mitral dengan obstruksi berat atau regurgitasi berat yang menyebabkan gejala gagal jantung atau tanda toleransi hemodinamik yang buruk yang dinilai dengan ekhokardiografi (urgent, IB)
- Prostesis tidak stabil
- Infeksi tidak terkontrol dengan pemberian antibiotik
- Abses, false aneurysm, fistel, vegetasi yang membesar (urgent, IB)
- Infeksi akibat jamur atau mikroorganisme resisten (urgent/elektif, IC)
- Biakan darah yang tetap positif walaupun telah diberikan terapi antibiotika secara optimal (urgent, IIaB)
- Katup prostetik yang terinfeksi staphylococci atau gram negatif non-HACEK (urgent/elektif, IIaC)
- Mencegah emboli
- Vegetasi mitral atau katup aorta yang persisten, > 10 mm dengan riwayat emboli sebelumnya (urgent, IB)
- Vegetasi mitral atau katup aorta dengan ukuran > 10 mm dengan stenosis yang berat atau regurgitasi dan risiko operasi yang randah (urgent, IIaB)
- Vegetasi katup mitral atau aorta yang sangat besar (>30 mm) namun terisolasi (urgent, IIaB)
- Vegetasi pada katup mitral atau aorta ukuran besar > 15 mm namun terisolasi dan tidak ada indikasi lain untuk tindakan bedah (IIbC)
Pencegahan IE
Pencegahan berupa antibiotik profilaksis dilakukan pada populasi dengan risiko tinggi mengalami IE yaitu
- Pasien dengan katup prostetik termasuk katup transkateter atau pada pasien dengan bahan prostetik apapun digunakan untuk memperbaiki katup jantung
- Pasien dengan episode IE sebelumnya
- Pasien dengan penyakit jantung bawaan
- Jenis penyakit jantung bawaan sianotik
- Penyakit jantung bawaan yang diperbaiki dengan bahan prostetik, baik dipasang secara bedah atau perkutan, sampai dengan 6 bulan setelah prosedur atau seumur hidup bila masih terdapat pirau atau regurgitasi katup residual
- Prosedur yang membutuhkan profilakis adalah
- Prosedur gigi yang memanipulasi gingiva atau regio periapikal pada gigi dengan perforasi dari mukosa oral
- Pemberian antibiotika profilaksis
- Tidak alergi penisilin atau ampisilin:
- Dewasa amoxicillin atau ampicillin 2 gram oral atau IV
- Anak-anak 50 mg/kg oral atau IV
- Alergi terhadap amoxicillin
- Dewasa klindamisin 600 mg oral atau IV
- Anakn-anak 20 mg/kg IV atau oral
- Tidak alergi penisilin atau ampisilin:
Cara pencegahan IE non spesifik meliputi
- Menjaga kebersihan kulit dan gigi, dengan pemeriksaan gigi dua kali setahun pada risiko tinggi dan sekali setahun pada kelompok lainnya
- Disinfeksi luka
- Eradikasi infeksi kronik baik pada kulit maupun saluran kemih
- Tidak mengonsumsi antibiotika secara sembarangan
- Kontrol pencegahan infeksi secara ketat untuk semua prosedur
- Tidak tindik atau tato
- Mengurangi penggunaan kateter IV atau prosedur invasif sebisa mungkin. Lebih baik menggunakan kateter perifer dibandingkan sentral dan penggantian katerer rutin setiap 4 hari.
Pemberian Antithrombotik
Antirombotik berupa antiplatelet atau antikoagulan tidak direkomendasikan pada IE karena dapat berisiko untuk perdarahan intrakranial.
Buku Referensi Kedokteran
Berikut ini adalah beberapa buku teks yang dapat dipilih sebagai bahan pembelajaran khususnya di bidang ilmu dasar kedokteran dan penyakit dalam. Format dapat berupa buku teks fisik maupun e-book (aplikasi Kindle Google Play Store atau Apple Apps Store). Adapun yang sering saya pakai misalnya:
- Buku teks ilmu penyakit dalam atau internal medicine:
- Buku teks kedokteran dasar:
Perlu saya informasikan apabila Anda membeli e-book atau bentuk fisik buku tersebut lewat tautan atau pencarian di laman ini, maka Caiherang akan mendapat komisi dari pembelian tersebut. Dana yang diperoleh akan dipakai untuk pemeliharaan rutin seperti server, plug-in, design software, dan keperluan lainnya baik untu keperluan rutin maupun perbaikan dari website Caiherang ini.
Kesimpulan
Jantung adalah salah satu organ yang jarang terkena penyakit infeksi. Namun, ada kondisi unik yaitu infective endocarditis. Terdapat kesulitan secara imunologis bagi tubuh untuk mengeradikasi infeksi ini. Diperlukan pengobatan yang tepat dan jangka panjang agar infeksi tidak menyebar ke bagian tubuh yang lainnya.
Sumber
- Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG, Tleyjeh IM, Rybak MJ, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1435–86.
- Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta J-P, Del Zotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015 Nov 21;36(44):3075–128.
Seorang dokter, saat ini sedang menjalani pendidikan dokter spesialis penyakit dalam FKUI. Peminat berbagai topik sejarah dan astronomi.
