Penyakit Stenosis Katup Mitral

Cecep Suryani Sobur Kardiologi, Kedokteran Leave a Comment

Stenosis katup mitral jantung adalah salah satu gangguan katup jantung yang banyak dijumpai. Stenosis berarti penyempitan atau kekakuan katup jantung sehingga katup jantung tidak dapat membuka dengan sempurna. Penyakit ini paling banyak disebabkan oleh penyakit demam reumatik. Penyebab lain dari kasus stenosis ini bisa gangguan kongenital atau

Patogenesis Stenosis Katup Mitral pada Demam Reumatik

Hampir 99% kasus penyakit demam reumatik melibatkan perubahan pada katup mitral. Sekitar 25% pada kasus penyakit jantung rheumatik memiliki stenosis mitral saja sedangkan 40% kombinasi dari stenosis dan regurgitasi dari katup mitral. Adapun keterlibatan lebih dari satu katup terdapat pada 38% kasus dengan 35% melibatkan juga katup aorta dan 6% melibatkan katup trikuspid.

Perubahan pada katup mitral yang terjadi akibat penyakit jantung reumatik adalah berupa penebalan dari tepi leaflet, fusi dari komisura, serta fusi dan pemendekan dari chordae. Pada kasus yang lanjut, penebalan katup menajdi sangat berat sehingga katup trikuspid tidak bisa membuka atau menutup sehingga suara jantung pertama menjadi berkurang dan menyebabkan gabungan stenosis dan insufisiensi dari katup mitral.

Untuk membahas mengenai penyakit demem reumatik dan penyakit jantung reumatik dapat lebih lanjut dipelajari pada artikel ini.

Penyebab Lain Stenosis Katup Mitral

Mitral stenosis akibat kongenital biasanya jarang dan dapat terdiagnosis pada waktu kecil. Stenosis ini jarang terjadi sebagai akibat dari penyakit carcinoid ganas, penyaki lupus, arthritis rheumatoid, dan sebagai akibat dari penyakit mucopolysacharidosis fenotip Hunter-Hurler, penyakit Fabry, dan Whipple. Stenosis katup mitral juga dapat disebabkan oleh obat methysergide. Sindrom Lutembacher adalah hubungan antara defek septum atrial (ASD) dengan mitral stenosis akibat penyakit rheumatik.

Keadaan lain yang berkaitan dengan mitral stenosis adalah obstruksi dari aliran ventrikel kiri seperti tumor di atrium kiri terutama myxoma, thrombus di atrium kiri, endokarditis infektif dengan vegetasi yang besar, atau membran kongenital di atrium kiri. Pada pasien lanjut usia, kalsifikasi dari anulus katup mitral akan menghambat pergerakan katup sehingga menyebabkan mitral stenosis fungsional.

Patofisiologi Stenosis Katup Mitral

Deskriptor atau penggambaran paling bermanfaat dalam menentukan tingkat keparahan dari stenosis adalah derajat terbukanya katup saat diastol atau luas orificium katup mitral. Pada orang dewasa, luas dari orificium katup mitral adalah 4 sampai 6 cm2. Pada stenosis katup mitral yang ringan, dimana luas orificum mengecil menajdi 2 cm2, darah hanya akan mengalir dari atrium ke ventrikel bila didorong oleh adanya perbedaan tekanan.

Apabila luas bukaan orificium lebih sempit lagi, menjadi 1 cm2 yang merupakan stenosis katup mitral yang berat, diperlukan perbedaan tekanan setidaknya 20 mmHg agar darah dapat mengalir dan menjaga cardiac output dalam batas normal pada saat istirahat. Hubungan antara perbedaan tekanan dan adanya stenosis tersebut dapat dililihat pada gambar di bawah ini:

Perubahan pola tekanan intrakardia pada kondisi normal dibandingkan dengan kondisi stenosis katup mitral
Perubahan pola tekanan intrakardia pada kondisi normal dibandingkan dengan kondisi stenosis katup mitral

Untuk menjaga cardiac output, maka respon atrium dalam keadaan adanya mitral stenosis adalah memberi tekanan dengan berkontraksi. Peningkatan tekanan atrium akan meningkatkan tekanan vena dan kapiler pulmonalis sehingga menyebabkan sesak saat aktivitas. Gejala sesak pada pasien dengan stenosis mitral muncul pertama kali saat takikardia saat beraktivitas, hamil, hipertiroidisme, anemia, infeksi, atau AF. Takikardia ini menyebabkan

  1. Peningkatan aliran darah yang melintasi bukaan katup mitral, menimbulkan peningkatan tekanan atrium kiri lebih lanjut
  2. Penurunan waktu pengisian diastolik sehingga menurunkan cardiac output

Terjadinya Gagal Jantung Pada Stenosis Katup Mitral

Dikarenakan semakin cepat laju jantung, maka proporsi diastol akan jauh lebih pendek dibandingkan sistol, maka waktu pengisian diastol dari ventrikel kiri akan semakin pendek seiring semakin cepat laju jantung. Karena itu, semakin cepat nadi, maka tekanan atrium kiri akan semakin besar. Tingginya tekanan ini apabila digabungkan dengan kondisi stenosis dan semakin kecilnya volume diastolik ventrikel kiri akan menyebabkan gejala sesak dan edema paru pada pasien stenosis mitral yang mengalami AF.

Selain mempengaruhi cardiac output, adanya mitral stenosis juga akan menyebabkan hipertensi pulmoner. Dilatasi atrium kiri dan stasis darah juga akan meningkatkan risiko untuk terbentuknya trombus.

Seperti disebutkan di atas, bahwa pada stenosis mitral dapat terjadi hipertensi pulmoner. Hipertensi ini dapat bersifat adaptif karena hipertensi pulmoner akibat konstriksi arteri pulmonalis akan mengurangi edema paru dengan mengurangi aliran darah ke paru serta mengurangi stasis di atrium kiri. Namun, efek dari hipertensi pulmoner ini adalah turunnya cardiac output.

Pada pasien dengan stenosis mitral yang berat, dapat terjadi pirau dari vena pulmonalis ke vena bronchialis. Pirau ini bisa menyebabkan hemotisis karena kongesti vena paru.

Evaluasi Stenosis Mitral

Untuk menilai anatomi dari katup mitral dapat menggunakan skor WIlkins, skor Cormier, dan Echo Score. Di bawah ini disajikan tabel mengenai ketiga skor tersebut:

Penilaian anatomi katup mitral menurun skor Wilkins
GradeMobilitasPenebalanKalsifikasiPenebalan subvalvular
1Mobilitas tinggi, hanya ujung leaflet yang terestriksiTebal hampir normal (4-5 mm)Area tunggal peningkatan echogenitasMinimal, hanya di bawah leaflet mitral
2Mobilitas normal pada leaflet basal dan tengahLeaflet tengah normal, penebalan di ujung leaflet (5-8 mm)Peningkatan echogenitas tersebat namun hanya di bagian margin leafletPenebalan struktur chorda sampai 1/3 panjang chorda
3Katup tetap maju ke depan saat diastole, terutama dari bagian basalPenebalan pada seluruh leaflet (5-8 mm)Echogenitas meluas sampai bagian tengah leafletPenebalan sampai 1/3 distal chorda
4Tidak ada atau minimal dari pergerakan maju leaflet saat diastolPenebalan menyeluruh jaringan leaflet (>8-10 mm)Peningkatan echogenitas ekstensif di seluruh jaringanPenebalan ekstensif dan pemendekan dari chorda sampai musculus papillaris
Skor total adalah penjumlahan dari keempat item yang dinilai
Penilaian skor Cormier
Grup EkhokardiografiAnatomi katup mitral
Grup 1Leaflet mitral anterior tidak berkalsifikasi dan fleksibel dengan penyakit subvalvular (chorda tipis, panjang > 10 mm)
Grup 2Leaflet mitral anterior tidak berkalsifikasi dan fleksibel dengan penyakit subvalvular berat (penebalan chordae < 10 mm)
Grup 3Kalsifiaksi katup mitral dengan derajat berapapun, dinilai dengan fluoroscopy dengan berapapun derajat keadaan kondisi subvalvular
Echo Score "Revisited"
Variabel ekhokardiografiPoin
Area katup mitral < 1 cm22
Maximum leaflet displacement < 12 mm3
Commissural area ratio >1,253
Keterlibatan subvalvular3
Risk groups for Echo score “Revisited”: low (score 0 - 3); intermediate (score 4 - 5); high (score 6 - 11)

Tatalaksana Stenosis Katup Mitral

Indikasi untuk tindakan bedah atau perkutan pada stenosis katup mitral adalah sebagai berikut:

  • PMC diindikasikan pada pasien dengan gejala tanpa ada penyulit (unfavorable characteristic) untuk PMC (IB)
  • PMC diindikasikan untuk semua pasien stenosis katup mitral yang bergejala dan kontra indiaksi atau berisiko tinggi untuk dilakukan tindakan bedah begitu pula sebaliknya (IC)
  • PMC sebagai terapi awal untuk pasien yang bergejala apabila anatomi suboptimal namun secara klinis unfavorable untuk PMC (IIaC)
  • Untuk pasien stenosis katup mitral namun tidak bergejala, PMC dipertimbangkan bila karakteristik anatomik sesuai dengan indikasi PMC (IIaC) dan:
    • Risiko tromboembolisme tinggi (riwayat tromboemboli sistemik, dense spontaneous contrast di LA, AF)
    • Risiko tinggi gangguan hemodinamik (tekanan arteri pulmonalis >50 mmHg saat istirahat, memerlukan bedah non kardiak, merencanakan kehamilan)
  • Unfavorable characteristic untuk PMC:
    • Klinis:
      • Usia lanjut
      • Riwayat commissurotomy
      • NYHA kelas IV
      • AF permanen
      • Hipertensi pulmonal berat
    • Ciri anatomis
      • Echo Score >8
      • Cormier score >3
      • Area katup mitral sangat kecil
      • Regurgitasi trikuspid berat
Tatalaksana mitral stenosis
CI = contra-indication; MS = mitral stenosis; PMC = percutaneous mitral commissurotomy. aHigh thromboembolic risk: history of systemic embolism, dense spontaneous contrast in the left atrium, new-onset atrial fibrillation. High-risk of haemodynamic decompensation: systolic pulmonary pressure >50 mmHg at rest, need for major non-cardiac surgery, desire for pregnancy. bSurgical commissurotomy may be considered by experienced surgical teams or in patients with contra-indications to PMC. cSee table of recommendations on indications for PMC and mitral valve surgery in clinically significant mitral stenosis. dSurgery if symptoms occur for a low level of exercise and operative risk is low.

Percutaneous Mitral Commissurotomy (PMC)

Unfavorable characteristic untuk PMC, artinya pada kasus ini sebaiknya tidak dilakukan PMC:

  • Klinis:
    • Usia lanjut
    • Riwayat commissurotomy
    • NYHA kelas IV
    • AF permanen
    • Hipertensi pulmonal berat
  • Ciri anatomis
    • Echo Score >8
    • Cormier score >3
    • Area katup mitral sangat kecil
    • Regurgitasi trikuspid berat

Kontraindikasi PMC

  • Area katup mitral >1,5 cm2
  • Thrombus atrium kiri
  • Regurgitasi mitral lebih dari ringan
  • Kalsifikasi berat atau bikomissural
  • Tidak ada fusi dari komissura
  • Terdapat penyakit katup aorta yang berat atau kombinasi stenosis dan regurgitasi trikuspid berat yang memerlukan tindakan bedah
  • Terdapat CAD yang memerlukan tindakan oeprasi bypass.

Perbandingan Antara Terapi Bedah dan Perkutan/PMC

TeknikKeuntunganKerugian
Closed surgical
valvotomy
MurahTidak ada visualisasi langsung dari katup
SederhanaHanya mungkin untuk katup fleksibel tanpa kalsifikasi
Hasil hemodinamik baik pada pasien terpilihKontraindikasi bila ada MR > 2+
Hasil jangka panjang baikAnestesi umum
Open surgical
valvotomy
Visualisasi katup langsungHasil terbaik hanya untuk katup fleksibel tanpa kalsifikasi
Memungkinkan valvuloplasti bila ada MRAnestesi umum
Penggantian katupDimungkinkan untuk semua pasien, tidak melihat adanya kalsifikasi maupun adanya MRAnestesi umum
Efek hilangnya kontinuitas otot annular-papiler terhadap fungsi LV
Katup prostetik
Antikoagulasi kronik
Balloon mitral
valvotomy
Pendekatan perkutanTidak ada visualisasi langsung dari katup
Anestesi lokalHanya mungkin untuk katup fleksibel tanpa kalsifikasi
Hasil hemodinamik baik pada pasien terpilihKontraindikasi bila ada MR > 2+
Hasil jangka panjang baik

Terapi Medis

Untuk memperbaiki gejala sementara dapat diberikan diuretik, beta blocker, digoxin, atau CCB non dihidropiridin. Pemberian antikoagulan ditujukan dengan target INR 2-3 baik untuk AF onset baru ataupun paroksismal.

Untuk pasien tanpa AF, pemberian antikoagulan apabula ada riwayat emboli sistemik atau adanya thrombus di atrium kiri.  Pemberian antikoagulan juga dapat diberikan apabila ada kecurigaan thrombus yaitu waktu ekhokardiografi transesofageal didapatkan dense spontaneous echocardiographic contrast atau pembesaran atrium kiri (diameter M-mode > 50 mm atau volume LA >60 mL/m2). Pemberian antikoagulan NOAC tidak direkomendasikan.

Buku Referensi Kedokteran

Berikut ini adalah beberapa buku teks yang dapat dipilih sebagai bahan pembelajaran khususnya di bidang ilmu dasar kedokteran dan penyakit dalam. Format dapat berupa buku teks fisik maupun e-book (aplikasi Kindle Google Play Store atau Apple Apps Store). Adapun yang sering saya pakai misalnya:

Perlu saya informasikan apabila Anda membeli e-book atau bentuk fisik buku tersebut lewat tautan atau pencarian di laman ini, maka Caiherang akan mendapat komisi dari pembelian tersebut. Dana yang diperoleh akan dipakai untuk pemeliharaan rutin seperti server, plug-in, design software, dan keperluan lainnya baik untu keperluan rutin maupun perbaikan dari website Caiherang ini.

Kesimpulan

Stenosis katup mitral merupakan gangguan katup yang banyak ditemukan. Biasanya, sebagian besar stenosis katup mitral disebabkan oleh demam reumatik. Gangguan sirkulasi yang disebabkan oleh katup mitral adalah berkurangnya curah jantung akibat pengisian ventrikel kiri yang berkurang. Perbaikan katup dapat dilakukan secara perkutan/PMC atau operasi. Jika gangguan mekanik ini dapat diperbaiki secepat mungkin, dapat menghindari efek jangka panjang seperti terjadinya hipertensi pulmoner yang berat.

Sumber

  1. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017 Sep 21;38(36):2739–91.
  2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Fleisher LA, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Vol. 70, Journal of the American College of Cardiology. 2017. p.252-289
  3. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):e521–643.

Tinggalkan Balasan