Hipokalemia: Review Patogenesis, Diagnosis, & Tatalaksana

Cecep Suryani Sobur Topik-topik Utama, Ginjal-Hipertensi, Kedokteran, Kegawatdaruratan 9 Comments

Salah satu kelainan elektrolit yang sering ditemukan dalam praktek sehari-hari adalah hipokalemia. Hipokalemia berarti dalam darah kadar kalium rendah. Gejala utamanya terutama kelemahan dan kesemutan. Penyebabnya beragam dan perlu kecermatan untuk menentukan terapi terhadap penyebab agar hipokalemia tidak berulang kembali.

Kadar Kalium di Berbagai Kompartemen Tubuh

Secara umum, tubuh kita terdiri dari beberapa kompartemen. Kompartemen utama adalah intrasel (55-75% total cairan) dan ekstrasel (25-45%). Adapun kompartemen ekstrasel terbagi lagi menjadi kompartemen interstitial dan intravaaskuler. Komponen elektrolit terutama antara intra sel dan ekstra sel cukup berbeda. Perbedaan ini dikarenakan adanya transporter membran, kanal ion/air, dan transporter atau kanal aktif yang ditenagai oleh ATP.

Elektrolit yang utama di cairan ekstraseluler adalah Na+ yang diimbangi oleh anion Cl dan HCO3. Sedangkan komponen yang dominan di kompartemen intraseluler adalah K+ dan ester fosfat organik (ATP, kreatinin fosfat, dan fosfolipid). Jadi, kalium lebih dominan di kompartemen intraseluler dibandingkan ekstraseluler.

Pembagian kompartemen cairan tubuh
Pembagian kompartemen cairan tubuh

Intake dan Sekresi/Pengeluaran Harian Kalium Tubuh

Makanan adalah salah satu sumber dari kalium. Jarang sekali kalium bisa turun dan naik karena masalah makanan. Sekitar 3500 mEq dari kalium tersimpan dari tubuh dan kira-kira 100 mEq asupan kalium dari makanan/minuman sehari-hari.

Keseimbangan kalium dalam 24 jam tubuh manusia
Asupan dan ekskresi kalium tiap hari

Adapun kalium seperti dituliskan di atas berada di kompartemen intraseluler. Terkadang terjadi pergeseran atau transcellular shift antara dua kompartemen tersebut. Terjadinya peristiwa tersebut dipengaruhi oleh perubahan keasaman cairan, hormonal, gangguan kanal ion.

Ekskresi kalium terutama dilakukan lewat ginjal, khusunya di distal nephron (tubulus kolektivus). Di sana terjadi pergantian kalium dengan natrium. Dimana ion natrium ditarik ke dalam ditukar dengan ion kalium yang diekskresikan keluar. Fungsi ginjal ini dipengaruhi oleh hormon aldosteron.

Gambar lokasi tempat kalium dibuang
Ekskresi kalium oleh tubulus kolektivus ginjal

Definisi/Pengertian Hipokalemia

Hipokalemia diartikan kadar K+ dalam plasma <3,6 mmol/L. Dalam praktek sehari-hari, kadar kalium yang diukur adalah kadar plasma yang merupakan bagian dari kompartemen ekstraseluler. Ini adalah segi praktis karena sulitnya mengukur kadar kalium intraseluler. Walaupun kadar kalium plasma dapat memperkirakan kadar kalium tubuh namun tidak 100% akurat.

Kejadian hipokalemia ini dapat dijumpai sampai 20% pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Bahaya dari hipokalemia adalah meningaktnya tingkat kematian di rumah sakit sampai 10 kali akibat menginduksi gangguan irama jantung, mengganggu tekanan darah, dan morbiditas kardiovaskular.

Etiologi/Penyebab Hipokalemia

Secara mekanik, hipokalemia dapat disebabkan oleh redistribusi K+ antar organ dan jaringan dengan cairan ekstrasel serta hilangnya K+ dari ginjal. Hipomagnesemia dapat menyebabkan hipokalemia yang sulit untuk dikoreksi karena ambilan K+ oleh jaringan serta meningkatnya ekskresi oleh ginjal. Terkadang hasil pemeriksaan dapat menunjukan pseudohipokalemia akibat ambilan K+ oleh sel saat dilakukan pengambilan darah, misalnya jika terdapat leukositosis pada leukemia. Dalam kondisi pseudohipokalemia ini, tidak menggambarkan kondisi kadar kalium yang sebenarnya karena sampel yang diambil dipengaruhi faktor lain.

Pergeseran ion kalium dari luar ke dalam sel
Transcellular shift dari kalium

Adapun daftar penyebab atau etiologi dari kondisi kurangnya kalium ini adalah sebagai berikut:

  • Berkurangnya asupan
    • Kelaparan
    • Ingesti tanah liat
  • Redistribusi kalium ke dalam sel
    • Asam basa
      • Alkalosis metabolik
    • Hormonal
      • Insulin
      • Berkurangnya aktivitas saraf simpatis β2-adrenergik: pos infark miokardial, trauma kepala
      • Agonis β2-adrenergik: bronkodilator, tokolitik
      • Antagonis α-adrenergik
      • Thyrotoxic periodic paralysis
      • Stimulasi downstream dari Na+/K+-ATPase: teofilin, kafein
    • Kondisi anabolik
      • Pemberian vitamin B12 dan asam folat (untuk produksi sel darah merah)
      • Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF)
      • Nutrisi parenteral total
    • Lainnya
      • Pseudohipokalemia
      • Hipotermia
      • Familial hypokalemic periodic paralysis
      • Toksisitas barium: menghambat secara sistemik “kebocoran” dari kanal kalium
  • Meningkatnya ekskresi
    • Non renal
      • Gastrointestinal (diare)
      • Integumen (berkeringat)
    • Renal
      • Meningkatnya aliran dan konsenterasi Na+ di tubulus distal: diuretik, diuresis osmosis, nefropati salt-wasting
      • Peningkatan sekresi kalium
        • Kelebihan mineralokortikoid: hiperaldosteroinisme primer (aldosterone-producing adenoma (APA), primary atau unilateral adrenal hyperplasia (PAH), idiopathic hyperaldosteronism (IHA) akibat hiperplasia adrenal bilateral, dan karsinoma adrenal), familial hyperaldosteronism (FH-I, FH-II, hiperplasia adrenal kongenital), hiperaldosteronisme sekunder (hipertensi maligna, tumor yang sekresi renin, stenosis arteri renal, hipovolemia), sindrom Cushing, sindrom Bartter, sindrom Gitelman
        • Kelebihan mineralokortikoid berat: defisiensi genetik dari 11β-dehidrogenase-2, inhibisi 11β-dehidrogenase-2 (glycyrrhetinic/glycyrrhizinic acid dan/atau carbenoxolone; licorice, makanan, obat), sindrom Liddle (aktivasi genetik dari kanal Na+ dari epitel)
        • Peningkatan anion yang tidak dapat direabsorpsi di tubulus dietal: muntah, nasogastrik suction, asidosis tubulus renal proksimal, ketoasidosis diabetikum, glue sniffing (penyalahgunaan toluene), derivat penicillin (penicillin,nafcillin, dicloxacillin, tocarcillin, oxacillin, dan carbenicillin)
      • Defisiensi magnesium

Manifestasi/Gejala Klinis Hipokalemia

  • Mual, muntah, kelemahan anggota gerak (simetris), kram otot, rhabdomiolisis, poliuri
  • EKG: Gambaran gelombang U, dapat disertai pemajangan interval QT, ektopi ventrikel (PVC, VT, VF), dan pemanjangan interval PR
  • VF adalah manifestasi bahaya dari hipokalemia karena dapat menyebabkan sudden cardiac death.

Gambaran EKG Hipokalemia

Gambaran EKG dari hipokalemia dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

Gambaran EKG kondisi hipokalemia
Gambaran EKG kondisi hipokalemia

Dari gambar tersebut, ciri dari hipokalemia adalah:

  • Pemanjangan interval PR
  • Gelombang P dengan puncak yang sedikit tajam
  • Depresi segmen ST
  • Gelombang T yang pendek
  • Gelobang U yang jelas

Sebagai perbandingan, di bawah ini adalah perbandingan pola EKG antara hipokalemia, normokalemia, dan hiperkalemia:

Perbandingan EKG kondisi hipokalemia dengan normokalemia dan hiperkalemia
Perbandingan EKG kondisi hipokalemia dengan normokalemia dan hiperkalemia

Investigasi dan Diagnosis Kasus Hipokalemia

  • Singkirkan kemungkinan shifting transeluler
  • Periksa TTKG (transtubular potassium gradient) dari urin (U) tampung 24 jam dibandingkan dengan plasma (P)
    • TTKG = (UK/PK)/(Uosm/Posm)
    • Jika ekskresi kalium urin >30 mEq/hari atau >15mEq/L atau TTJG >7, maka hilangnya kalium lewat urin
    • Jika ekskresi kalium urin <25 mEq/hari atau <15 mEq/L atau TTKG <3 maka hilangnya kalium urin disebabkan ekstrarenal.
  • Apabila didapatkan hilangnya kalium lewat urin, maka lihat status tekanan darah, asam-basa, dan kadar klorida urin UCl setelah itu, dapat masuk ke algoritma di bawah ini:
Alur pendekatan diagnosis hipokalemia
Alur pendekatan diagnosis hipokalemia

Sedangkan untuk investigasi dari awal, mulai dari klinis sampai pemeriksaan penunjang, dapat mengikuti algoritme dari bagan di bawah ini:

Alur work up lengkap kasus hipokalemia
Alur work up lengkap kasus hipokalemia

Terapi Hipokalemia

Tentu saja langkah awal adalah mencari tahu kemungkinan penyebab dari hipokalium tersebut. Jika penyebabnya adalah gastrointestinal tentu diatasi penyebabnya. Misalnya menghentikan obat laksatif, diuretik, dan sebagainya.

Kemudian diberikan asupan atau tambahan kalium. Biasanya apabila kadar kalium darah 3,0-3,5 mEq/dL, maka dikoreksi dengan kalium tablet oral. Sediaan yang ada misalnya tablet KSR 600 mg dengan kalium 8 mEq tiap 600 mg. Sementara makanan yang tinggi kadar kalium adalah buah-buahan dan sayur-sayuran.

Jika <3,0 mEq/dL maka biasanya dilakukan perawatan untuk koreksi lewat cairan intravena dan pengawasan.

  • Jika tidak urgent, diberikan KCl 10-40 mEq tiap 4-6 jam. Sediaan yang tersedia di rumah sakit bisa sediaan 10 mEq, 20 mEq, 25 mEq, atau 50 mEq dalam NaCl 0,9%. Cairan koreksi tersebut yang dapat diberikan pada infus perifer adalah maksimal 50 mEq KCl dalam 500 mL NaCl 0,9%.
  • Apabila rendah sekali (<2,0 mEq/dL) dan ada tanda urgent (misal dijumpai perubahan pola EKG yang jelas atau ada aritmia), maka dapat diberikan cairan KCl 10 mEq/jam dengan observasi pemeriksaan kalium yang sering (6 jam sekali)
  • Pemberian koreksi cepat ini biasanya menggunakan cairan KCl pekat tanpa diencerkan dan harus menggunakan akses vena sentral baik melalui CVC atau akses femoral.
  • Untuk pemberian KCl yang cepat, maka pasien harus dilakukan pemasangan monitoring EKG karena bahaya aritmia yang mengancam
  • Jika dehidrasi, berikan hidrasi dan hindari pemberian cairan hidrasi yang mengandung glukosa (glukosa merangsang insulin, terjadi intracelluler shift)
  • Jika dijumpai magnesium rendah, berikan MgSO4 1-2 gram, bisa diulang dalam 2 jam
    • Atasi penyebab hipomagnesemia seperti diare, pankreatitis, malnutrisi, obat PPI, diuretik, obat nefrotoksik, volume expansion

Buku Referensi Kedokteran

Berikut ini adalah beberapa buku teks yang dapat dipilih sebagai bahan pembelajaran khususnya di bidang ilmu dasar kedokteran dan penyakit dalam. Format dapat berupa buku teks fisik maupun e-book (aplikasi Kindle Google Play Store atau Apple Apps Store). Adapun yang sering saya pakai misalnya:

Perlu saya informasikan apabila Anda membeli e-book atau bentuk fisik buku tersebut lewat tautan atau pencarian di laman ini, maka Caiherang akan mendapat komisi dari pembelian tersebut. Dana yang diperoleh akan dipakai untuk pemeliharaan rutin seperti server, plug-in, design software, dan keperluan lainnya baik untu keperluan rutin maupun perbaikan dari website Caiherang ini.

Kesimpulan

Hipokalemia biasanya adalah petanda dari berbagai macam penyakit. Harus dilakukan kajian untuk menentukan penyebab dari hipokalemia tersebut. Tanpa tahu penyebab, maka akan terjadi hipokalemia yang berulang. Kenali tanda bahaya dari hipokalemia misalnya dengan pemeriksaan EKG. Apabila berat, maka penderita harus dirawat untuk mendapatkan terapi dan pengawasan. Kondisi berkebalikan dengan hipokalemia yaitu hiperkalemia dapat dipelajari di artikel di tautan ini.

Sumber

  1. Marti G, Schwarz C, Leichtle AB, Fiedler GM, Arampatzis S, Exadaktylos AK, et al. Etiology and symptoms of severe hypokalemia in emergency department patients. Eur J Emerg Med. 2014;21(1):46–51.
  2. Mount DB. Fluid and electrolyte disturbances. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 18e ed. Philadelphia: McGraw-Hill; 2012.
  3. Sabatine MS, editor. Pocket medicine. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
  4. Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiology and management of hypokalemia: A clinical perspective. Nat Rev Nephrol. 2011;7(2):75–84.
  5. Viera AJ, Wouk N. Potassium disorders: Hypokalemia and hyperkalemia. Am Fam Physician. 2015;92(6):487–95.

Comments 9

  1. Baik dok..selanjutnya bila benar karena RTA atau syndrome barter, bisa diterapi agar tidak bocor lagi ya kaliumnya?terima kasih banyak atas pencerahannya dok🙏

    1. Post
      Author
  2. Ketika itu saya cek hematologi, imunologi tiroid, faal ginjal, kalium urine 24jam, hasilnya normal, lalu untuk kalium urine 24 jam nya hasilnya 49 mmol/urine 24jam. Lalu ketika konsultasi dengan dokter, bila 49mmol menandakan kekurangan kaliumnya karena kekurangan magnesium, lalu saya tidak ada tes pemeriksaan lebih lanjut. Apakah seharusnya masih ada tes yang bisa dilakukan untuk mengetahui penyebabnya dok?
    Kalau tes pencernaan dengan cara apa ya dok?terima kasih sebelumnya atas tanggapannya🙏

    1. Post
      Author

      Kalau gangguan pencernaan sih cukup ditanya masalah ada diare, muntah, dll. Tidak ada pemeriksaan khusus. Itu kan kalium urin besar berarti hipokalemia karena terbuang dari ginjal. Selanjutnya ada hipertensi atau tidak. Kalau tidak ada hipertensi, lihat analisa gas darah. Apakah pH darah cenderung asam, normal, atau basa.

      Biasanya yang asam sering kita temukan kondisi namnya RTA.

    2. Post
      Author
  3. Saya atlit yang keringatnya sangat banyak, saya penderita hipokalemia, sebelumnya saya sering sakit tapi mengiranya asam lambung dan maag karena mual, namun lama” ketika kambuh saya kesemutan 1 badan. Yang dulunya setahun sekali kambuh, tahun lalu kambuh beberapa kali dalam waktu berdekatan, saya sudah cek urin 24jam, hasil bagannya menunjukkan bahwa saya hipomagnesiema, lalu apakah penyebab dari hipomagnesiema tersebut dok?apakah karena keringat saya terlalu banyak? Saat ini saya rutin mengkonsumsi ksr agar tidak kambuh. Karena saya tetap rutin latihan basket, sudah coba konsumsi pisang banyak dan minum pharolit tapi tetap kambuh sehingga terpaksa saya mengkonsumsi ksr tiap hari..maaf sangat panjang sambil curcol..apakah ada tanggapan dok mengenai penyebab hipomagnesiema saya?terima kasih

    1. Post
      Author

      Mesti dicari bocornya kalium dari mana. Bisa dari keringat, saluran cerna, atau ginjal. Kita biasanya memeriksa serangkaian pemeriksaan elektrolit dan asam basa baik di darah maupun urin.

      Kalau di bagan di artikel ada semacam panduan untuk mengarahkan ini hipokalemia penyebabnya apa. Kalau dari ginjal ada yang RTA, sindrom Barter, dsb.

  4. Anak saya penderita hipokalemia berulang. Hasil lab darah, jantung, USG normal. Pemeriksaan apa yg harus dilakukan lagi utk mengetahui penyebab penyakitnya?

    1. Post
      Author

      Mesti lihat apakah tiroid normal, tekanan darahnya sekarang bagaimana, apakah sering diare, dlk. Kalau normal berarti cek TTKG. Yang diperiksa biasanya elektrolit urin tampung 24 jam, elektrolit darah, analisa gas darah. Nanti dari hasil itu tinggal ikuti algoritma penyebabnya yang tertera di gambar artikel.

Tinggalkan Balasan