Hipokalemia: Review Patogenesis, Diagnosis, & Tatalaksana

Salah satu kelainan elektrolit yang sering ditemukan dalam praktek sehari-hari adalah hipokalemia. Hipokalemia berarti dalam darah kadar kalium rendah. Gejala utamanya terutama kelemahan dan kesemutan. Penyebabnya beragam dan perlu kecermatan untuk menentukan terapi terhadap penyebab agar hipokalemia tidak berulang kembali.

Kadar Kalium di Berbagai Kompartemen Tubuh

Secara umum, tubuh kita terdiri dari beberapa kompartemen. Kompartemen utama adalah intrasel (55-75% total cairan) dan ekstrasel (25-45%). Adapun kompartemen ekstrasel terbagi lagi menjadi kompartemen interstitial dan intravaaskuler. Komponen elektrolit terutama antara intra sel dan ekstra sel cukup berbeda. Perbedaan ini dikarenakan adanya transporter membran, kanal ion/air, dan transporter atau kanal aktif yang ditenagai oleh ATP.

Elektrolit yang utama di cairan ekstraseluler adalah Na⁺ yang diimbangi oleh anion Cl^– dan HCO₃^–. Sedangkan komponen yang dominan di kompartemen intraseluler adalah K⁺ dan ester fosfat organik (ATP, kreatinin fosfat, dan fosfolipid). Jadi, kalium lebih dominan di kompartemen intraseluler dibandingkan ekstraseluler.

Intake dan Sekresi/Pengeluaran Harian Kalium Tubuh

Makanan adalah salah satu sumber dari kalium. Jarang sekali kalium bisa turun dan naik karena masalah makanan. Sekitar 3500 mEq dari kalium tersimpan dari tubuh dan kira-kira 100 mEq asupan kalium dari makanan/minuman sehari-hari.

Adapun kalium seperti dituliskan di atas berada di kompartemen intraseluler. Terkadang terjadi pergeseran atau transcellular shift antara dua kompartemen tersebut. Terjadinya peristiwa tersebut dipengaruhi oleh perubahan keasaman cairan, hormonal, gangguan kanal ion.

Ekskresi kalium terutama dilakukan lewat ginjal, khusunya di distal nephron (tubulus kolektivus). Di sana terjadi pergantian kalium dengan natrium. Dimana ion natrium ditarik ke dalam ditukar dengan ion kalium yang diekskresikan keluar. Fungsi ginjal ini dipengaruhi oleh hormon aldosteron.

Definisi/Pengertian Hipokalemia

Hipokalemia diartikan kadar K⁺ dalam plasma <3,6 mmol/L. Dalam praktek sehari-hari, kadar kalium yang diukur adalah kadar plasma yang merupakan bagian dari kompartemen ekstraseluler. Ini adalah segi praktis karena sulitnya mengukur kadar kalium intraseluler. Walaupun kadar kalium plasma dapat memperkirakan kadar kalium tubuh namun tidak 100% akurat.

Kejadian hipokalemia ini dapat dijumpai sampai 20% pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Bahaya dari hipokalemia adalah meningaktnya tingkat kematian di rumah sakit sampai 10 kali akibat menginduksi gangguan irama jantung, mengganggu tekanan darah, dan morbiditas kardiovaskular.

Etiologi/Penyebab Hipokalemia

Secara mekanik, hipokalemia dapat disebabkan oleh redistribusi K⁺ antar organ dan jaringan dengan cairan ekstrasel serta hilangnya K⁺ dari ginjal. Hipomagnesemia dapat menyebabkan hipokalemia yang sulit untuk dikoreksi karena ambilan K⁺ oleh jaringan serta meningkatnya ekskresi oleh ginjal. Terkadang hasil pemeriksaan dapat menunjukan pseudohipokalemia akibat ambilan K⁺ oleh sel saat dilakukan pengambilan darah, misalnya jika terdapat leukositosis pada leukemia. Dalam kondisi pseudohipokalemia ini, tidak menggambarkan kondisi kadar kalium yang sebenarnya karena sampel yang diambil dipengaruhi faktor lain.

Adapun daftar penyebab atau etiologi dari kondisi kurangnya kalium ini adalah sebagai berikut:

• Berkurangnya asupan
  • Kelaparan
  • Ingesti tanah liat
• Redistribusi kalium ke dalam sel
  • Asam basa
    • Alkalosis metabolik
  • Hormonal
    • Insulin
    • Berkurangnya aktivitas saraf simpatis β₂-adrenergik: pos infark miokardial, trauma kepala
    • Agonis β₂-adrenergik: bronkodilator, tokolitik
    • Antagonis α-adrenergik
    • Thyrotoxic periodic paralysis
    • Stimulasi downstream dari Na⁺/K⁺-ATPase: teofilin, kafein
  • Kondisi anabolik
    • Pemberian vitamin B12 dan asam folat (untuk produksi sel darah merah)
    • Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF)
    • Nutrisi parenteral total
  • Lainnya
    • Pseudohipokalemia
    • Hipotermia
    • Familial hypokalemic periodic paralysis
    • Toksisitas barium: menghambat secara sistemik “kebocoran” dari kanal kalium
• Meningkatnya ekskresi
  • Non renal
    • Gastrointestinal (diare)
    • Integumen (berkeringat)
  • Renal
    • Meningkatnya aliran dan konsenterasi Na⁺ di tubulus distal: diuretik, diuresis osmosis, nefropati salt-wasting
    • Peningkatan sekresi kalium
      • Kelebihan mineralokortikoid: hiperaldosteroinisme primer (aldosterone-producing adenoma (APA), primary atau unilateral adrenal hyperplasia (PAH), idiopathic hyperaldosteronism (IHA) akibat hiperplasia adrenal bilateral, dan karsinoma adrenal), familial hyperaldosteronism (FH-I, FH-II, hiperplasia adrenal kongenital), hiperaldosteronisme sekunder (hipertensi maligna, tumor yang sekresi renin, stenosis arteri renal, hipovolemia), sindrom Cushing, sindrom Bartter, sindrom Gitelman
      • Kelebihan mineralokortikoid berat: defisiensi genetik dari 11β-dehidrogenase-2, inhibisi 11β-dehidrogenase-2 (glycyrrhetinic/glycyrrhizinic acid dan/atau carbenoxolone; licorice, makanan, obat), sindrom Liddle (aktivasi genetik dari kanal Na⁺ dari epitel)
      • Peningkatan anion yang tidak dapat direabsorpsi di tubulus dietal: muntah, nasogastrik suction, asidosis tubulus renal proksimal, ketoasidosis diabetikum, glue sniffing (penyalahgunaan toluene), derivat penicillin (penicillin,nafcillin, dicloxacillin, tocarcillin, oxacillin, dan carbenicillin)
    • Defisiensi magnesium

Manifestasi/Gejala Klinis Hipokalemia

• Mual, muntah, kelemahan anggota gerak (simetris), kram otot, rhabdomiolisis, poliuri
• EKG: Gambaran gelombang U, dapat disertai pemajangan interval QT, ektopi ventrikel (PVC, VT, VF), dan pemanjangan interval PR
• VF adalah manifestasi bahaya dari hipokalemia karena dapat menyebabkan sudden cardiac death.

Gambaran EKG Hipokalemia

Gambaran EKG dari hipokalemia dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

Dari gambar tersebut, ciri dari hipokalemia adalah:

• Pemanjangan interval PR
• Gelombang P dengan puncak yang sedikit tajam
• Depresi segmen ST
• Gelombang T yang pendek
• Gelobang U yang jelas

Sebagai perbandingan, di bawah ini adalah perbandingan pola EKG antara hipokalemia, normokalemia, dan hiperkalemia:

Investigasi dan Diagnosis Kasus Hipokalemia

• Singkirkan kemungkinan shifting transeluler
• Periksa TTKG (transtubular potassium gradient) dari urin (U) tampung 24 jam dibandingkan dengan plasma (P)
  • TTKG = (U_K/P_K)/(U_osm/P_osm)
  • Jika ekskresi kalium urin >30 mEq/hari atau >15mEq/L atau TTJG >7, maka hilangnya kalium lewat urin
  • Jika ekskresi kalium urin <25 mEq/hari atau <15 mEq/L atau TTKG <3 maka hilangnya kalium urin disebabkan ekstrarenal.
• Apabila didapatkan hilangnya kalium lewat urin, maka lihat status tekanan darah, asam-basa, dan kadar klorida urin U_Cl setelah itu, dapat masuk ke algoritma di bawah ini:

Sedangkan untuk investigasi dari awal, mulai dari klinis sampai pemeriksaan penunjang, dapat mengikuti algoritme dari bagan di bawah ini:

Terapi Hipokalemia

Tentu saja langkah awal adalah mencari tahu kemungkinan penyebab dari hipokalium tersebut. Jika penyebabnya adalah gastrointestinal tentu diatasi penyebabnya. Misalnya menghentikan obat laksatif, diuretik, dan sebagainya.

Kemudian diberikan asupan atau tambahan kalium. Biasanya apabila kadar kalium darah 3,0-3,5 mEq/dL, maka dikoreksi dengan kalium tablet oral. Sediaan yang ada misalnya tablet KSR 600 mg dengan kalium 8 mEq tiap 600 mg. Sementara makanan yang tinggi kadar kalium adalah buah-buahan dan sayur-sayuran.

Jika <3,0 mEq/dL maka biasanya dilakukan perawatan untuk koreksi lewat cairan intravena dan pengawasan.

• Jika tidak urgent, diberikan KCl 10-40 mEq tiap 4-6 jam. Sediaan yang tersedia di rumah sakit bisa sediaan 10 mEq, 20 mEq, 25 mEq, atau 50 mEq dalam NaCl 0,9%. Cairan koreksi tersebut yang dapat diberikan pada infus perifer adalah maksimal 50 mEq KCl dalam 500 mL NaCl 0,9%.
• Apabila rendah sekali (<2,0 mEq/dL) dan ada tanda urgent (misal dijumpai perubahan pola EKG yang jelas atau ada aritmia), maka dapat diberikan cairan KCl 10 mEq/jam dengan observasi pemeriksaan kalium yang sering (6 jam sekali)
• Pemberian koreksi cepat ini biasanya menggunakan cairan KCl pekat tanpa diencerkan dan harus menggunakan akses vena sentral baik melalui CVC atau akses femoral.
• Untuk pemberian KCl yang cepat, maka pasien harus dilakukan pemasangan monitoring EKG karena bahaya aritmia yang mengancam
• Jika dehidrasi, berikan hidrasi dan hindari pemberian cairan hidrasi yang mengandung glukosa (glukosa merangsang insulin, terjadi intracelluler shift)
• Jika dijumpai magnesium rendah, berikan MgSO₄ 1-2 gram, bisa diulang dalam 2 jam
  • Atasi penyebab hipomagnesemia seperti diare, pankreatitis, malnutrisi, obat PPI, diuretik, obat nefrotoksik, volume expansion

Kesimpulan

Hipokalemia biasanya adalah petanda dari berbagai macam penyakit. Harus dilakukan kajian untuk menentukan penyebab dari hipokalemia tersebut. Tanpa tahu penyebab, maka akan terjadi hipokalemia yang berulang. Kenali tanda bahaya dari hipokalemia misalnya dengan pemeriksaan EKG. Apabila berat, maka penderita harus dirawat untuk mendapatkan terapi dan pengawasan. Kondisi berkebalikan dengan hipokalemia yaitu hiperkalemia dapat dipelajari di artikel di tautan ini.

Sumber

1. Marti G, Schwarz C, Leichtle AB, Fiedler GM, Arampatzis S, Exadaktylos AK, et al. Etiology and symptoms of severe hypokalemia in emergency department patients. Eur J Emerg Med. 2014;21(1):46–51.
2. Mount DB. Fluid and electrolyte disturbances. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 18e ed. Philadelphia: McGraw-Hill; 2012.
3. Sabatine MS, editor. Pocket medicine. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
4. Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiology and management of hypokalemia: A clinical perspective. Nat Rev Nephrol. 2011;7(2):75–84.
5. Viera AJ, Wouk N. Potassium disorders: Hypokalemia and hyperkalemia. Am Fam Physician. 2015;92(6):487–95.