Demam Reumatik Akut dan Penyakit Jantung Reumatik

Demam reumatik dan penyakit jantung reumatik telah lama dikenal dalam dunia medis. Laporan kasusnya telah ada setidaknya sejak abad ke-17. Penyakit ini merupakan gejala imunologis pasca infeksi tenggorokan oleh bakteri Streptococcus. Gejala atau peristiwa imonologis yang kemudian mengikuti disebut demam reumatik meliputi gejala artritis, chorea, manifestasi kulit, dan yang paling penting adalah karditis.

Walaupun telah dikenal lama, ternyata pemahaman kita akan penyakit ini masih belum utuh. Penelitian telah memberi kita beberapa petunjuk. Misalnya, didapatkan epitop pada permukaan bakteri yang menyerupai miosin otot jantung dan antigen di permukaan katup. Selain itu, kemiripan epitop tersebut juga didapat pada kulit, sendi, dan jaringan otak. Hal ini menyebabkan reaksi pertahanan tubuh terhadap epitop bakteri juga akan menyerang organ lain yang memiliki kemiripan struktur dengan epitop tersebut.

Kecacatan dan kematian utama pada demam reumatik adalah komplikasi atau sequalae terhadap jantung. Hal inilah yang kemudian dikenal sebagai penyakit jantung reumatik. Sebenarnya, sebagai penyebab kerusakan jantung pada dewasa, penyakit ini jumlahnya telah menurun drastis di negara maju. Akan tetapi, beban penyakit ini masih tinggi di negara berkembang dan tempat dimana fasilitas medis masih terbatas.

Definisi Demam Reumatik dan Penyakit Jantung Reumatik

Demam reumatik adalah kondisi respon autoimun tubuh terhadap infeksi tenggorokan yang disebabkan oleh Streptococcus piogenik atau deineal sebagai Streptococcus beta-hemolitik grup A. Adapun penyakit jantung reumatik dimaksudkan kepada komplikasi jangka panjang akibat kerusakan jantung yang dapat disebabkan oleh satu episode kejadian akut atau kejadian demam reumatik yang berulang.

Jadi jelas, penyakit demam reumatik adalah fenomena autoimun akibat infeksi bakteri Streptococcus piogenik yang menyebabkan kerusakan jantung yang bersifat menetap dan kondisi ini disebut penyakit jantung reumatik.

Epidemiologi

Streptococcus banyak menyebabkan penyakit autoimun. Kelompok bakteri Streptococcus yang bertanggung jawab terhadap klinis demam reumatik adalah group A beta-hemolytic Streptococci (GABHS).

GABHS sering menimbulkan infeksi sakit radang tenggorokan. Perlu diingat bahwa 80% sakit tenggorokan disebebkan oleh virus sehingga tidak perlu diberikan antibiotik. Namun, apabila terjadi infeksi faringitis oleh GABHS, jika diobati maka kemungkinan berkembang menjadi demam reumatik adalah 0,3-3%.

Penurunan angka kejadian demam reumatik dimulai sejak ditemukannya antibiotik. Selain karena membaiknya angka sanitasi, diperkenalkannya kriteria Jones membantu diagnosis lebih baik dan mencegah komplikasi jantung lebih jauh.

Selain itu, diperkirakan terjadi pula penurunan virulensi dari bakteri GABHS. Hal ini turut bersumbangsih terhadap turunnya angka kematian pada penyakit demam reumatik. Saat ini di negara maju, angka kejadian penyakit ini kurang dari 1/100.000 penduduk. Tetapi, di tempat endemik, angka kejadiannya dapat mencapai 100 kali lipat. Daerah yang frekuensinya masih tinggu ditemukan di daerah sub Sahara, Asia Tengah, dan populasi aborigin di Australia dan Selandia Baru.

Faktor yang berperan pada tingginya angka kejadian demam reumatik adalah tempat padat penduduk, fasilits kesehatan yang tidak memadai, terbatasnya antibiotik untuk terapi primer dan terapi profilaksis, serta kurangnya petugas kesehatan. Di beberapa negara dunia ketiga, angka kejadiannya masih sepadan dengan angka kejadian penyakit ini di dunia tahun 1950-an.

Patobiologi/Patogenesis

Seperti disebutkan sebelumnya bahwa demam reumatik disebabkan oleh infeksi GAHBS. Namun, tidak semua stain GAHBS dapat menyebabkan penyakit tersebut. Beberapa strain tertentu saja yang reumatogenik, biasanya strains mucoid yang dapat menempel dengan baik di dinding faring. Selain itu, strain tersebut juga memiliki faktor antifagositik yang dapat membuat bakteri bertahan di daringan sampai dua minggu.

Protein M, sebuah protein permukaan dinding dari GAHBS adalah bagian dari bakteri yang menyerupai bebagai epitop pada jaringan tubuh manusia. Protein ini secara satruktur merupakan jenis N-acetylglucosamine. Epitop yang mirip dengan protein M ini adalah myosin dan tropomyosin pada jantung, laminin pada katup jantung, vimentin pada synovia, keratin pada kulit, dan lysoganglioside pada subthalamus dan nukleus kaudatus di otak. Di bawah ini adalah bagan mengenai kejadian reaksi imun silang antara antigen pada GAHBS dengan epitop pada jaringan manusia:

Beberapa faktor yang masih belum diketahui adalah bagaimana faktor tubuh bisa membedakan derajat klinis dari demam reumatik. Terdapat perbedaan derajat reaksi inflamasi sistem imunitas dari orang ke orang. Pasien dengan demam reumatik sepertinya memiliki reaksi sensitivitas yang berlebih terhadap GAHBS melalui mekanisme yang belum sepenuhnya diketahui.

Adanya kerentanan genetik terhadap demam reumatik juga diperlihatkan dengan tingginya rekurensi pada pasien yang pernah terkena penyakit ini sebelumnya. Hal ini menyebabkan diperlukannya antibiotik untuk profilaksis sekunder. Beberapa faktor genetik yang berhubungan kuat kejadian demam reumatik salah satunya adalah alloantigen sel B D8/17.

Mekanisme Terjadinya Karditis pada Demam Reumatik

Kerusakan utama jantung terutama pada bagian endokardium. Proses kerusakan terjadi karena reaksi granulomatosa pada bagian endokardium misalnya pada katup jantung. Bagian katup jantung diinfiltrasi oleh sel limfosit CD4. Sel ini kemudian mengeluarkan respon imun yang bertanggung jawab terhadap kerusakan endokardium.

Sel imun juga dapat bereaksi dengan vimentin dan tropomiosin. Hal ini akan menyebabkan terbentuknya lesi granulomatosa di bawah endokardium (jisim Aschoff). Gambar di bawah ini adalah mekisme respon imun terhadap jantung yang menyebabkan kerusakan pada organ tersebut:

Gambaran Patologi Penyakit Demam Reumatik dan Penyakit Jantung Reumatik

Pada jantung pasien dengan demam reumatik dapat ditemukan vegetasi verucosa di katup jantung yang disertai dengen edema dan peradangan yang luas. Pada fase akut beberapa minggu setelah onset penyakit disebut dengan fase eksudatif. Pada fase ini dapat ditemukan degenerasi fibrinoid dari kolagen. Di endokardium ventrikel kiri terdapat gambaran peradangan dengan dominasi serbukan limfosit dan makrofag. Sebagian kecil kasus memperlihatkan juga gambaran infiltrasi dari sel plasma, PMN, eosinofil, dan sel mast.

Fase berikutnya adalah proliferasi, berlangsung 1-6 bulan pasca onset gejala demam reumatik. Pada fase ini dapat ditemukan jisim Aschoff dengan sel Anitschkow yang merupakan gambaran patognomonik dari demam reumatik yang ditemukan pada jaringan jantung. Jisim Aschoff tersebut adalah lesi granulomatosa, dapat ditemukan di jaringan jaringa katup, endokardium, mioakrdium, dan perikardium.

Pada sendi dapat ditemukan serbukan PMN dan limfosit yang disertai efema dan lesi fibrinoid. Jika terjadi chorea, pada otak dapat memperlihatkan perubahan inflamasi yang berada di korteks, serebellum, dan ganglia basalis.

Diagnosis

Untuk diagnosis penyakit dilakukan dengan kriteria Jones yang telah dimodifikasi. Modifikasi terakhir dari kriteria tersebut adalah pada tahun 2015 yang disajikan pada tabel di bawah:

A	Untuk semua pasien dengan bukti infeksi GABHS
	Diagnosis: demam reumatik akut	2 manifestasi mayor atau 1 mayor plus 2 minor
	Diagnosis: demam reumatik akut rekuren/berulang	2 manifestasi mayor atau 1 mayor dan 2 monor atau 3 minor
B	Kriteria mayor
	Populasi risiko rendah	Populasi risiko sedan dan tinggi
	Karditis (klinis dan/atau subklinis	Karditis (klinis dan/atau subklinis
	Poliartritis	Monoarthritis atau poliarthritis atau poliarthralgia
	Chorea	Chorea
	Eritema marginatum	Eritema marginatum
	Nodul subkutan	Nodul subkutan
C	Kriteria minor
	Populasi risiko rendah	Populasi risiko sedan dan tinggi
	Poliarthralgia	Monoarthralgia
	Demam (≥38,5°C)	Demam (≥38,5°C)
	LED ≥60 mm/jam dan/atau CRP ≥3 mg/dL	LED ≥30 mm/jam dan/atau CRP ≥3 mg/dL
	Pemanjangan PR sesuai usia (kecuali ada karditis)	Pemanjangan PR sesuai usia (kecuali ada karditis)

Populasi risiko rendah: insidens demam reumatik akut ≤2 per 100.000 anak usia sekolah atau prevalensi penyakit jantung reumatik semua kelompok umum ≤1 per 1000 populasi per tahun. Karditis subklinis adalah valvulitis patologis pada ekhokardiografi.

Tidak semua pasien menampilkan seluruh gejala sekaligus. Ada yang datang dengan chorea saja, arthritis saja, dan sebagainya. Beriku ini bagan skenario klinis pasien yang diikuti strategi diagnosis untuk menegakan diagnosis penyakit demam reumatik:

Pengobatan Demam Reumatik dan Penyakit Jantung Reumatik

Pada keadaan akut, pengobatan utama adalah eliminasi dari bakteri GABHS dari faring. Setelah periode akut selesai, segera diikuti dengan pemberian antibiotika jangka panjang sebagai profilaksis sekunder.

Secara umum, pemberian penisilin secara oral selama 10 hari atau pemberian penisilin benzatin cukup efektif sebagai pengobatan primer. Sefalosporin juga dapat digunakan sebagai alternatif terutama pada pasien yang alergi penisilin. Di bawah ini adalah pilihan antibiotik untuk demam reumatik akut:

Antibiotik	Dosis	Durasi
Benzathine penicillin G	1,2 juta unit IM sekali pemberian	Sekali pada periode akut
Penicillin V	500 mg PO BID	10 hari
Amoxicillin	1000 mg PO QD	10 hari
Sefalosporin spektrum sempit	Bervariasi	10 hari
Clindamycin	300 mg PO BID	10 hari
Azithromycin	Hari pertama 500 mg PO, selanjutnya 250 mg PO QD sampai 5 hari	5 hari
Clarithromicyn	250 mg PO BID	10 hari

Untuk pengobatan gejala, obat lini pertama adalah anti-inflamasi seperti salisilat atau setroid. Perlu diingat bahwa pemberian antiinflamasi ini sebenarnya tidak mempengaruhi perjalanan penyakit dari demam reumatik.

Untuk karditis, sebenarnya pemberian antiinflamasi tidak terlalu berpengaruh terkecuali jika ada perikarditis. Namun, jika ada gejala yang mengancam nyawa, pemberian steroid dapat dilakukan walaupun bukti keuntungan terapi steroid pada karditis tidak terlalu jelas.

Terapi bedah katup pada masa demam reumatik sebaiknya tidak dilakukan karena mortalitas dan morbiditas bedah yang tinggi. Terapi bedah atau operasi katup hanya dilakukan jika ada regurgitasi serta gagal jantung yang berat yang tidak dapat diatasi dengan medikamentosa.

Salisilat adalah terapi pertama untuk arthritis dengan alternatif adalah steroid. Pemebrian aspirin sampai 100 mg/kg/hari dapat sekaligus terapetik dan diagnostik. Jika gejala tidak berkurang dalam 24 jam, maka harus dipikirkan kemungkinan lain.

Pada gejala chorea, pemberian pengobatan biasanya diberikan dengan sedasi dan pemberian antikejang atau antipsikotik. Pasien dengan gejala refrakter bisa diberikan karbamazepin atau asam valproat.

Di bawah ini adalah bagan mengenai pemberian pengobatan pada demam reumatik akut.

Pencegahan Sekunder Penyakit Demam Reumatik

Pencegahan sekunder dimaksudkan menghalangi rekolonisasi dan rekruensi dari faringitis akibat GABHS. Rekomendasi pemberian antibiotika adalah 5 tahun atau sampai pasien berusia 21 tahun jika tidak ada karditis. Apabila ada karditis ringan, maka pemberian dilakukan selama 10 tahun atau sampai pasien berusia 21 tahun, pilihan dilakukan dengan pertimbangan durasi paling panjang yang mungkin diberikan pada pasien. Namun, apabila didapatkan penyakit jantung reumatik, maka antibiotik diberikan selama 10 tahun atau sampai pasien berusia 40 tahun. Berikut adalah antibiotik pilihan untuk pencegahan atau profilaksis sekunder tersebut:

Antibiotik	Dosis	Frekuensi
Benzathine penicillin G	1,2 juta unit IM	3-4 minggu sekali
Penicillin V	250 mg PO	BID
Erythromycin	250 mg PO	BID
Sulfadiazine	1 g PO	QD
Sulfisoxazole	1 g PO	QD

Sumber

1. Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, Guilherme L, Karthikeyan G, Mayosi BM, et al. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Nat Rev Dis Prim. 2016 Jan 14;390(10091):15084.
2. Eroğlu AG. Update on diagnosis of acute rheumatic fever: 2015 Jones criteria. Turk Pediatr Ars. 2016 Mar;51(1):1–7.
3. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, Sable CA, Shulman ST, Carapetis J, et al. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography a scientific statement from the American heart association. Circulation. 2015;131(20):1806–18.
4. Karthikeyan G, Guilherme L. Acute rheumatic fever. Lancet. 2018 Jul;392(10142):161–74.
5. Raju BS, Turi ZG. Rheumatic Fever. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, editors. Braunwald’s heart’s disease: A textbook of cardiovascular medicine. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012. p. 1868–75.