Tatalaksana Kanker Payudara Stadium Dini (Early-Stage Breast Cancer)

Cecep Suryani Sobur Hematologi - Onkologi Medik, Kedokteran Leave a Comment

Pada paparan kali ini, kita akan membahas mengenai tatalaksana kanker payudara stadium dini (early-stage breast cancer). Seperti pada penjelasan sebelumnya bahwa kanker payudara merupakan masalah kesehatan yang penting uterutama pada wanita. Saat ini telah banyak diperoleh kemajuan dalam berbagai aspek baik dalam diagnostik maupun terapi. Namun, efek terapi tersebut akan semakin terlihat terutama apabila kanker payudara ditemukan pada stadium dini.

Diagnosis Kanker Payudara

Untuk diagnosis kanker payudara dapat dilihat di Manifestasi Klinis dan Diagnosis Kanker Payudara. Sedangkan klasifikasinya dapat disimak di artikel Klasifikasi dan Staging Kanker Payudara.

Terapi Pembedahan pada Kanker Payudara Stadium Dini

Terapi kanker payudara stadium dini bersifat kuratif atau menyembuhkan. Modalitas utama pada kanker payudara stadium dini adalah pembedahan atau reseksi tumor dan diikuti dengan terapi ajuvan. Berikut ulasannya.

Jenis Pembedahan

Mastektomi adalah pembedahan seluruh organ dan jaringan payudara beserta beberapa kelenjar getah bening regional dan bebera bagian otot dada. Mastektomi merupakan teknik pembedahan utama pada kanker payudara. Selain mastektomi, dapat pula dilakukan lumpektomi, artinya hanya sebagian dari payudara saja yang diangkat. Akhir-akhir ini lumpektomi mulai dilirik karena dengan ajuvan yang baik tingkat kesembuhan setara mastektomi dan memberikan hasil kosmetik yang baik.

Pada mayoritas kasus kanker payudara stadium I-II, breast-conserving surgery atau lumpektomi setara dengan mastektomi dan harus dipertimbangkan sebagai pilihan utama. Lumpektomi ini tidak disarankan untuk dilakukan pada penyakit yang difus serta kasus dimana batas atau margin positif dan saat eksisi ulang ditemukan kondisi penyakit yang residual. Selain itu, tidak disarankan pula apabila lumpektomi tidak memberikan hasil yang cukup secara kosmetik.

Kontraindikasi relatif lainnya untuk lumpektomi adalah riwayat terapi radiasi di daerah payudara, penyakit  jaringan ikat yang aktif dengan keterlibatan kulit, atau tumor dengan diameter lebih dari 5 cm dimana terapi neoajuvan tidak diindikasikan atau kemungkinan tidak efektif. Radioterapi pada kehamilan juga dikontraindikasikan sehingga mastektomi harus dipertimbangkan apabila terapi lokoregional harus selesai sebelum waktu partus.

Pada mastektomi, terkadang dilakukan pula mastektomi kontralateral untuk profilaksis. Namun hal ini tidak dilakukan pada kebanyakan kasus. Biasanya dipertimbangkan pada pasien perempuanmuda denganmutasi BRCA. Pada intinya, mastektomi profilaksis dilakukan hanya bila telah dilakukan konseling lengkap disertai diskusi mengenai risiko dan keuntungan yang diperoleh dari prosedur ini.

Reseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) Aksila

Pemetaan sentinel lymph node (SLN) dilakukan untuk menilai keterlibatan KGB aksila dan harus dilakukan apabila secara klinis tidak teraba atau ditemukana danya nodul di aksila. Apabila secara klinis teraba ada massa di KGB aksila, maka harus dilakukan konfirmasi paotlogis dengan aspirasi jarum halus (fine needle aspiration = FNA) atau biopsi core.

Jika terkonfirmasi adanya keterlibatan KGB aksila, maka diindikasikan untuk dilakukan diseksi KGB aksila. Namun, prosedur ini dapat tidak dilakukan tanpa mempengaruhi kesintasan terutama pada pasien dengan stadium I-II dan bila keterlibatan KGB kurang dari 3 setelah pemetaan SLN yang diikuti terapi ajuvan radiasi.

Pada kondisi dimana dilakukan pemetaan SLN pada pasien yang diberikan terapi neoajuvan, maka diseksi KGB aksila dilakukan apabila terbukti adanya keterlibatan KGB secara patologi FNA atau biopsi core yang dilakukan sebelum terapi neoajuvan.

Apabila sebelum terapi neoajuvan positif keterlibatan KGB secara klinis namun negatif biopsi SLN setelah kemoterapi, maka dengan mempertimbangkan hasil negatif palsu >10%, maka reseksi KGB aksila tetap dilakukan. Akan tetapi, beberapa penelitian memperlihatkan bahwa jika setidaknya 3 KGB dapat teridentifikasi dan ketiganya memberikan hasil negatif, maka reseksi KGB aksila dapat tidak untuk dilakukan.

Pada kasus-kasus dengan secara klinis tidak ada bukti keterlibatan KGB aksila, maka biopsi SLN dapat dilakukan sebelum atau sesudah terapi neoajuvan.

Terapi Ajuvan pada Kanker Payudara Stadium Dini

Manfaat terapi ajuvan pada tatalaksana kanker payudara stadium dini adalah untuk mengurangi kemungkinan relaps lokoregional atau sistemik. Yang dimaksud terapi ajuvan adalah terapi yang diberikan setelah dilakukan terapi reseksi yang menjadi terapi utama. Oleh sebab itu, terapi ajuvan diberikan pada kasus kanker payudara stadium dini. Berikut adalah bagan mengenai prinsip kemoterapi ajuvan pada kanker payudara stadium dini:

Terapi sistemik pada kanker payudara stadium dini
Terapi sistemik pada kanker payudara stadium dini

Terapi Endokrin Ajuvan untuk Kanker Payudara Stadium Dini

Terapi hormonal ajuvan pada kanker payudara stadium dini tipe luminal harus diberikan tanpa memandang usia, komorbiditas, riisko, status menopause, paparan kemoterapi, level ekspresi ER, ekspresi PR, atau status HER2. Terdapat beberapa pilihan jenis terapi hormonal. Pemilihan jenis ini ditentukan oleh statu menopause, komorbiditas, dan risiko rekurensi. Untuk risiko rekurensi tidak ada konsensus umum. Disarankan pada pasien dengan risiko tinggi rekurensi dilihat dari profil patologis dan genoptipe, diberikan pula kemoterapi ajuvan.

Standar pemberian terapi hormonal untuk pasien premenopause adalah tamoxifen selama 5 tahun. Pemberian tamoxifen lebih dari 5 tahun dapat menurunkan tingkat rekurensi namun tidak jelas terhadap mortalitas spesifik setelah 10 tahun berdasarkan penelitian ATLAS dan ATTOm. Pada kedua penelitian tersebut memperlihatkan kemungkinan meningkatnya efek samping atau risiko secara signifikan pemberian tamoxifen jika diberikan lebih dari 5 tahun.

Pemberian exemestane ditambah supresi ovarium dapat menurunkan rekurensi namun tidak memperbaiki overal survival pada pasien dengan kanker payudara risiko tinggi dibandingkan tamoxifen plus supresi ovarium. Kombinasi ini dapat diberikan sebagai alternatif dari tamoxifen pada pasien dengan risiko tinggi rekurensi namun disertai efek toksisitas yang lebih tinggi.

Alternatif lain untuk pasien yang tidak bisa menoleransi inhibitor aromatase namun risiko tinggi rekuren dapat diberikan kombinasi GnRH analog dengan tamoxifen. Kombinasi ini sebenarnya tidak lebih baik dari tamoxifen ditambah tingkat toksisitas yang lebih tinggi.

Pada pasien post menopause terapi standar adalah inhibitor aromatase sedangkan pilihan kedua adalah tamoxifen. Pemberian inhibitor aromatase ini diberikan selama 5 tahun. Jika pasien sebelumnya sudah dengan tamoxifen, perubahan ke aromatase inhibitor dilakukan setelah 2-3 tahun. Inhibitor aromatase juga dapat diberikan setelah 5 tahun pemberian tamoxifen.

Terapi Neoajuvan untuk Kanker Payudara Tipe Luminal

Pada kanker dengan stadium lokal yang lanjut atau tumor yang besar, maka diindikasikan pemberian terapi neoajuvan. Keuntungan pemberian neoajuvan adalah dapat mengurangi luas reseksi. Terapi neoajuvan ini dapat berupa kemoterapi, terapi endokrin, dan terapi target).

Jika digunakan kemoterapi, maka direkomendasikan untuk diberikan seluruh siklus kemoterapi sebelum oeprasi tanpa periode jeda. Tujuannya adalah untuk meningkatkan kemungkinan pCR yang merupakan petanda prognosis yang baik. Rekomendasinya adalah regimen sekuensial anthracycline dan taxan (6-8 siklus).

Pada luminal A terutama subtipe lobular, kurang responsif terhadap kemoterapi. Pilihannya adalah terapi hormonal selama 6 bulan. Untuk wanita post menopause, terapi inhibitor aromatase lebih efektif dibandingkan tamoxifen.

Terapi Ajuvan untuk Kanker Payudara Triple Negative (Triple Negative Breast Cancer – TNBC)

TNBC adalah penyakit heterogen yang meliputi 15% dari semua kasus kanker payudara. TNBC merupakan tipe kanker payudara yang agresif. Untuk TNBC, kemoterapi konvensial tetap menjadi pilihan utama untuk terapi ajuvan sistemik. Adapun pilihan kemoterapi ajuvannya adalah harus terdapat taxan dan anthracycline.

Pasien dengan T1a/bN0 memiliki prognosis yang baik tanpa kemoterapi. Tidak ada kemoterapi ajuvan yang direkomendasikan untuk tumor <0.5 cm (pT1a) sedangkan untuk tumor dengan ukuran 0,6-1 cm harus dipertimbangkan dan didiskusikan dengan pasien.

Mutasi BRCA tinggi didapatkan pada pasien dengan TNBC (20%) dan 90% pasien dengan mutasi BRCA-1 merupakan jenis TNBC. Namun saat ini, tidak ada kekhususan terapi untuk pasien dengan tipe mutasi tersebut.

Terapi Neoajuvan untuk Kanker Payudara Triple Negative

Terapi neoajuvan pada TNBC dapat mencapai pCR 30-40% yang merupakan petanda prognosis baik. Tetapi, sebagian besar pasien dengan TNBC tidak mencapai pCR dan memiliki risiko tinggi relaps dan prognosis yang buruk. Penggunaan terapi dengan berbasis cisplatin sedang diteliti. Monoterapi cisplatin sebagai neoajuvan pada kanker payudara dengan mutasi BRCA-1 memiliki efektivitas yang tinggi, dapat mencapai pCR 72-83%.

Penggunaan carboplatin sebagai regimen neoajuvan tambahan dengan anthracycline dan taxane dapat meningkatkan pCR. Selain itu karboplatin (dosis AUC tiap 3 minggu) sebagai tambahan terhadap paclitaxel mingguan yang diikuti AC tiap 2 minggu meningaktkan pCR. Namun tambahan tersebut meningkatkan efek samping dan belum jelas apakah dapat meningkatkan survival rate pada kasus TNBC.

Sampai saat ini, secara umum regimen antracycline yang diikuti taxane masih menjadi terapi standar untuk terapi neoajuvan pasien TNBC. Penambahan platinum belum direkomendasikan kecuali untuk kasus TNBC dengan mutasi BRCA atau pasien dengan riwayat kanker payudara yang kuat.

Kemoterapi Ajuvan untuk Kanker Payudara dengan HER2 Positif

Untuk klasifikasi kanker payudara berdasarkan profil molekuler dapat melihat artikel Klasifikasi dan Staging Kanker Payudara atau menyimak video berikut:

Trastuzumab direkomendasikan untuk terapi ajuvan kasus kanker payudara dengan HER2 positif dengan atau tanpa keterlibatan KGB. Bahkan, dikarenakan risiko kegagalan yang tinggi, pemberian trastuzumab juga dipertimbangkan untuk pasien dengan tumor berukuran 0,6-1 cm walaupun tanpa keetrlibatan KGB terutama bila ER negatif. Kebanyakan kasus diberikan trastuzumab selama 1 tahun. Pemberian trastuzumab lebih dari 2 tahun tidak memberikan keuntungan tambahan.

Perlu diperhatikan, karena trastuzumab memiliki efek samping kardiotoksisitas, maka pemberian obat ini tidak diberikan secara bersamaan dengan anthracycline. Adapun pemberian bersamaan dengan taxane cukup aman dan lebih baik diberikan secara konkomutan (bersamaan) daripada diberikan secara sekuensial. Adapun rekomendasi yang ada untuk terapi ajuvan adalah pemberian AC diikuti kombinasi paclitaxel/docetaxel dengan trastuzumab (trastuzumab 1 tahun).

Untuk luminal B dengan trastuzumab positif, maka terapi ajuvan yang diberikan adalah kemoterapi, terapi hormonal, dan trastuzumab. Trastuzuman aman diberikan bersamaan dengan radioterapi maupun terapi endokrin.

Terapi Neoajuvan Kanker Payudara dengan HER2 Positif

Terapi neoajuvan trastuzumab kombinasi dengan kemoterapi berbasis taxane dan anthracycline telah menjadi terapi standar untuk tumor dengan HER2 positif dan keterlibatan KGB aksila dengan ukuran ≥2 cm. Terapi trastuzumab ini kemudian dilanjutkan sampai satu tahun.

Blokade anti-HER2 ganda memberikan hasil respon patologis yang lebih tinggi namun tidak ada perbaikan untuk luaran jangka panjang. Untuk mencapai pCR yang lebih baik dapat diberikan kemoterapi plus anti-HER2 ganda (trastuzumab + lapatinib, trastuzumab + pertuzumab) dibandingkan kemoterapi dan trastuzumab saja. Adapun kombinasi trastuzumab dan lapatinib saja tidak memberikan luaran jangka panjang yang lebih baik baik sebagai ajuvan maupun neoajuvan.

Kemoterapi untuk Kanker Payudara Stadium Dini

Berikut ini adalah rekomendasi standar kemtorapi pada kanker payudara stadium dini:

ObatDosisIntervalKeterangan
Empat kali epirubicin (E)/doxorubicin (A) + cyclophosphamide (C) – 12 kali paclitaxel (P; atau empat kali docetaxel [T])E (atau A) + C, P atau T 90 mg/m2 E (atau 60 mg/m2 A) dan 600 mg/m2 C, 80 mg/m2 P (atau 100 mg/m2 T) EC (atau AC) tiap 21 atau tiap 14 hari, P tiap minggu (T tiap 21 hari)Dose dense tiap 14 hari, memerlukan profilaksis primer GCSF
Enam kali docetaxel (T), doxorubicin (A), cyclophosphamide (C)TAC75 mg/m² T, 50 mg/m² A, 500 mg/m² CTiap 21 hariMemerlukan profilaksis primer GCSF
Empat atau enam kali docetaxel (T) dan cyclophosphamide (C)TC75 mg/m² T and 600 mg/m² CTiap 21 hari Anthracycline-free
Epirubicin (E), paclitaxel (T), cyclophosphamide (C)ETC150 mg/m² E, 225 mg/m² T, dan 2000 mg/m² CMaing-masing 3 kali, tiap 14 hariDose dense memerlukan profilaksis primer GCSF
CarboplatinDitambahkan ke P tiap mingguAUC=5 atau 6, AUC=2AUC 5 atau 6 tiap 21 hari; tiap minggu untuk AUC 2Opsional untuk triple negative
GCSF=granulocyte-colony stimulating factor. AUC=area under curve.

Rekomendasi Radioterapi Ajuvan

Radioterapi ajuvan dapat diberikan dalam kondisi berikut:

  • Breast conserving syrgery (BCS): penyinaran eksternal whole breast radiation therapy (WBRT). Apabila didapatkan keterlibatan 4 KGB atau lebih, direkomendasikan radioterapi supra dan infraklavikular.
  • Mastektomi: radiasi dinding dada dan KGB supra dan infraklavikula dengan atau tanpa keterlibatan KGB mamaria interna pada pasien dengan T4, T3N+ dan keterlibatan empat atau lebih KGB.
  • BCS dengan keterlibatan satu sampai tiga KGB maka direkomendasikan radiasi supra dan infraklavikular untuk mengurangi rekurensi
  • Pasien dengan T1-2 dengan keterlibatan 1-3 KGB dan T3N0 memiliki risiko untuk mengalami rekurensi. Namun manfaat radioterapi dapat hanya sedikit sehingga pemberian radioterapi harus didiskusikan lebih dahulu dengan radioterapi onkologis dengan memperhatikan faktor risiko lain seperti grade tinggi, usia, dan invasi limfovaskular.

Pada umumnya radioterapi dapat ditoelransi dengan baik dengan toksisitas yang minimal. Namun, penting diperhatikan bahwa pada pasien usia lanjut stadium I penelitian tidak menunjukan perbaikan survival sehingga pemberiannya harus diberikan secara spesifik antarindividu. Selain itu, beberapa kasus pasien dengan risiko rendah dapat diberikan hanya radioterapi parsial walaupun tidak ada bukti yang cukup kuat untuk pendekatan terapi tersebut.

Kesimpulan

Terapi bedah dan ajuvan telah berkembang menjadi satu kesatuan dalam tatalaksana kasus kanker payudara stadium dini. Namun, jenis terapi ajuvan maupun neoajuvan perlu memperhatikan baik stadium anatomis maupun stadium molekuler. Untuk tatalaksana kanker payudara dapat dilihat pada artikel: Tatalaksana Kanker Payudara Stadium Lanjut (Advance-Stage Breast Cancer)

Sumber

  1. Coates AS, Winer EP, Goldhirsch A, Gelber RD, Gnant M, Piccart-Gebhart MJ, et al. Tailoring therapies-improving the management of early breast cancer: St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015. Ann Oncol. 2015;26(8):1533–46.
  2. Garcia-Saenz JA, Bermejo B, Estevez LG, Palomo AG, Gonzalez-Farre X, Margeli M, et al. SEOM clinical guidelines in early-stage breast cancer 2015. Clin Transl Oncol. 2015 Dec 26;17(12):939–45.
  3. Holmes D, Colfry A, Czerniecki B, Dickson-Witmer D, Francisco Espinel C, Feldman E, et al. Performance and Practice Guideline for the Use of Neoadjuvant Systemic Therapy in the Management of Breast Cancer. Ann Surg Oncol. 2015;22(10):3184–90.
  4. Harbeck N, Gnant M. Breast cancer. Lancet (London, England). 2017;389(10074):1134–50.
  5. Kristeleit H, Parton M, Beresford M, Macpherson IR, Sharma R, Lazarus L, et al. Long-term Follow-up Data from Pivotal Studies of Adjuvant Trastuzumab in Early Breast Cancer. Target Oncol. 2016 Oct 16;11(5):579–91.
  6. Lambertini M, Pondé NF, Solinas C, de Azambuja E. Adjuvant trastuzumab: a 10-year overview of its benefit. Expert Rev Anticancer Ther. 2017;17(1):61–74.
  7. Senkus E, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rutgers E, et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol  Off J Eur Soc Med Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5(March):v8-30.
  8. Zepeda-Castilla EJ, Recinos-Money E, Cuéllar-Hubbe M, Robles-Vidal CD, Maafs-Molina E. Molecular classification of breast cancer. Cir Cir. 2018;76(1):87–93.

Tinggalkan Balasan