Penyakit Kardiovaskuler pada Kehamilan: Tinjauan Umum

Cecep Suryani Sobur Kardiologi, Kedokteran Leave a Comment

Penyakit kardiovaskuler pada kehamilan penting diperhatikan karena seiring dengan perubahan pola demografi dari penduduk, semakin bertambah usia wanita dengan yang mengalami kehamilan pertama. Dari data demografi, terdapat 10 negara dengan usia rerata kehamilan pertama dalam rentang 28-31 tahun. Sebenarnya peningkatan tersebut masih tergolong usia muda dan jumlah kasus penyakit kardiovaskular pada kehamilan dalam rentang usia tersebut tidak meningkat secara signifikan. Akan tetapi, kehamilan pada usia 40-50 tahun disertai dengan peningkatan prevalensi signifikan penyakit kardiovaskular yang menyertai.

Penyakit kardiovaskular yang menyertai kehamilan pada usia lanjut tersebut adalah faktor risiko kardiovaskuler seperti diabetes, hipertensi, dan obesitas. Selain faktor risiko tersebut, sekarang ini juga bertambah jumlah penderita paenyakit jantung bawaan yang masuk masa usia subur.

Di Indonesia, kematian pada kehamilan masih didominasi oleh kasus perdarahan saat persalinan. Namun, di negara barat, kematian akibat perdarahan sudah sangat kecil dan diganti oleh kematian ibu hamil akibat penyakit jantung.

Hipertensi adalah penyakit kardiovaskuler yang paling sering menyertai saat kehamilan. Adapun penyakit jantung berupa penyakit jantung bawaan menjadi penyakit jantung yang paling banyak didapat di negara barat. Adapun di negara berkembang, penyakit jantung rheumatik menempati urutan penyakit jantung nomor satu yang menyertai kehamilan.

Penyakit kardiomiopati jarang terjadi, namun menajdi perhatian perhatian karena biasanya dijumpai dengan klinis yang berat. Sebenarnya, bagaimana kehamilan mempengaruhi kerja jantung?

Adaptasi Tubuh Saat Periode Kehamilan

Perubahan fisiologis tubuh wanita hamil berdasarkan fakta bahwa tubuh si ibu perlu menopang kebutuhan hidup dirinya sendiri dan janin yang dikandungnya. Selain itu, perubahan hemodinamik baik saat maupun setelah melahirkan juga berpengaruh terhadap kerja jantung. Berikut ini adalah perubahan dan efek perubahan selama kehamilan pada sistem kardiovaskuler:

  • Peningkatan volume plasma darah dan cardiac output
    • Mencapai maksimum yaitu 40-50% saat minggu ke-32 gestasi
    • 75% kenaikan ini dicapai saat akhir trimester pertama
    • Setengah periode kehamilan pertama peningaktan cardiac output diperoleh dengan peningkatan stroke volume atau isi sekuncup. Sisanya, diperoleh dengan kenaikan laju jantung secara gradual
  • Terjadi peningkatan diameter dari atrium dan ventrikel sedangkan fungsi ventrikel tidak berubah
  • Pada jantung yang sudah memiliki penyakit, adaptasi ventrikel kanan dan kiri menjadi suboptimal
  • Gangguan jantung pada ibu akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke uteroplasenta sehingga pertumbuhan janin menjadi suboptimal
  • Reistensi vaskular perifer dan paru berkurang saat kehamilan
  • Saat kehamilan terjadi kondisi hypercoagulable state sehingga meningkatkan risiko tromboembolisme
  • Beberapa kerja obat secara farmakokinetik berubah saat kehamilan. Perubahan tersebut disebabkan oleh peningkatan aktivitas enzim hati, peningkatan GFR, peningkatan volume plasma darah, dan penurunan konsenterasi albumin.
  • Saat dan sesudah melahirkan terjadi perubahan hemodinamik yang cepat sebagai akibat dari kontraksi uterus, posisi ibu (lateral kiri atau terlentang), nyeri, kecemasan, mengedan, perdarahan, dan involusi dari uterus.
  • Penggunaan anestesi, perdarahan, dan infeksi dapat menambah stress kardiovaskuler lebih lanjut.
  • Tekanan darah dan cardiac output akan bertambah saat melahirkan

Menilai Risiko Penyakit Kardiovaskular pada Kehamilan

Menentukan risiko kardiovaskular pada kehamilan meliputi risiko pada ibu, saat kelahiran, dan hasil dari janin. Terdapat pembagian risiko kehamilan dengan penyakit kardiovaskuler berupa kalsifikasi modified WHO (mWHO) dengan pembagian risiko sebagai berikut:

 mWHO ImWHO IImWHO II-IIImWHO IIImWHO IV
DiagnosisKelainan kecil atau ringan:
- stenosis paru
- PDA
-prolaps mitral
ASD atau VSD yang tidak dioperasiGangguan ventrikel ringan (EF>45%)Gangguan ventrikel kiri sedang (EF 30-45%)PH
ToF yang direpairKardiomiopati hipertrofiRiwayat kardiomiopati pospartum tanpa adanya gangguan ventrikel kiri residualDisfungsi ventrikel kiri berat (EF <30% atau NYHA kelas III-IV)
Lesi sederhana yang berhasil di perbaiki (ASD, Aritmia kebanyakan (SVT)Penyakit katup atau jaringan yang tidak termasuk WHO I atau IV (stenosis mitral ringan, stenosis aorta moderate)Ventrikel kanan sistemik dengan fungsi ventrikel baik atau sedikit berkurangRiwayat kardiomiopati postpartum dengan gangguan fungsi LV
VSD, PDA, anomalous pulmonary venous drainage)Sindrom Turner tanpa dilatasi aortaMarfan atau sindrom HTAD lainnya tanpa dilatasi aortaKatup mekanikMS berat
Denyut ektopik dan terisolasi baik atrial maupun ventrikularPatologi katup aorta bikuspid dengan diameter aorta <45 mmSirkulasi Fontan, jika pasien baik dan tanpa komplikasi kardiakAS berat simtomatik
Koarktasio aorta yang sudah direpairPenyakit jantung sianotik yang belum direpairVentrikel kanan sistemik dengan fungsi venrikel menurun sedang-berat
Atrioventricular septal defectPenyakit jantung kompleks lainnyaFontan dengan komplikasi apapun
MS sedangEhelrs-Danlos vaskuler
AS berat asimtomatik(re)koarktasio berat
Dilatasi aorta sedang (40-45 mm pada sindrom Marfan atau HTAD lainnya: 45-50 mm pada katup aorta bikuspid, sindrom Turner ASI 20-25 mm/m2,, ToF <50 mm)Dilatasi aorta berat (>45 mm sindrom Marfan atau HTAD lainnya, >50 mm pada katup aorta bikuspid, sindrom Turner ASI >25 mm/m2, ToF >50 mm)
Takikardia ventrikular
RisikoTidak terdeteksi adanya risiko mortalitas ibu dan tidak ada atau sedikit peningkatan morbiditasPeningkatan sedikit risiko mortalitas ibu dan peningkatan moderate morbiditasPeningkatan mortalitas ibu sedang atau morbiditas meningakt sedang-beratRisiko mortalitas ibu meningkat signifikan atau risiko morbiditas beratRisiko mortalitas tinggi sekali atau morbiditas berat
Rerata kejadian kardiak maternal2,5-5%5,7-10,5%10-19%19-27%40-100%
KonselingYaYaYaYa, konseling ahli diperlukanYa, kontraindikasi kehamilan, jika hamil, didiskusikan mengenai terminasi
Layanan saat kehamilanRS lokalRS lokalRS rujukanPusat layanan kehamilan dan jantung berpengalamanPusat layanan kehamilan dan jantung berpengalaman
Follow up minimalsatu-dua kaliSatu kali per trimesterDua bulan sekaliSatu atau dua bulan sekaliBulanan
Tempat kelahiranRS lokalRS lokalRS rujukanPusat layanan kehamilan dan jantung berpengalamanPusat layanan kehamilan dan jantung berpengalaman
ASI = aortic size index; EF = ejection fraction; HTAD = heritable thoracic aortic disease; mWHO = modified World Health Organization classification; NYHA = New York Heart Association; WHO = World Health Organization

Selain risiko kehamilan, terdapat pula penilaian prediksi atau kemungkinan lauran ibu maupun bayi sebagai berikut:

Prediktor kejadian kardiovaskular ibuKejadian neonatal
Riwayat cardiac event (HF, TIA, stroke, aritmia)NYHA kelas III/IV atau sianosis saat pemeriksaan pre natal
NYHA kelas III/IVObstruksi jantung kiri ibu
Obstruksi jantung kiri (sedang-berat)Merokok saat hamil
Penurunan fungsi sistolik sistemik (EF<40%)Saturasi oksigen ibu rendah (<90%)
Fungsi ventrikel subpulmonal berkurang (TAPSE <16 mm)Gestasi multipel, penggunaan antikoagulan saat kehamilan
Regurgitasi katup atrioventrikuler sistemik (sedang-berat)Obat-obatan jantung sebelum hamil. Penyakit jantung sianotik saat lahir
Regurgitasi katup atrioventrikuler paru (sedang-berat)Katup mekanik prostetik
PHKejadian jantung maternal saat kehamilan
Obat-obatan jantung sebelum hamilBerkurangnya cardiac output ibu saat kehamilan
Sianosis (saturasi <90%)Aliran uteroplasental Doppler abnormal
NT-proBNP > 128 pg/mL saat kehamilan 20 minggu prediksi kejadian pada kehamilan lanjut
Riwayat merokok
Katup mekanik prostetik
Penyakit jantung sianotik repaired atau unrepaired
NT-proBNP = N-terminal pro B-type natriuretic peptide; NYHA = New York Heart Association; TAPSE = tricuspid annular plane systolic excursion.

Diagnosis Penyakit Kardiovaskular pada Kehamilan

Cara menilai kardiovaskular pada kehamilan agak berbeda. Hal ini dikarenakan ada kesulitan seperti perubahan fisiologis pada kehamilan yang mirip dengan penyakit kardiovaskular. Anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti dapat mendeteksi kelainan kardiovaskuler yang dialami saat kehamilan. Fokus pada gejala sesak yang tidak wajar saat aktivitas dan adanya murmur sistolik maupun diastolik. Jika keduanya ada, dapat dilakukan pemeriksaan ekhokardiografi. Pemeriksaan tekanan darah harus menggunakan metode standar. Proteinuria harus dievaluasi terutama bila ada riwayat keluarga dengan hipertensi atau preeklampsia. Oksimetri harus diperiksa pada pasien hamil dengan penyakit jantung bawaan.

EKG pada Kehamilan

Hal yang perlu diperhatikan adalah perubahan posisi jantung saat kehamilan. Jantung menjadi berotasi ke kiri 15-20o sehingga menjadi deviasi ke kiri dari gambaran EKG. Beberapa perubahan yang biasa terjadi adalah perubahan segmen ST/T sementara, gelombang Q atau inversi T di lead III, peningkatan gelombang Q di lead aVF, inversi T di V1-V3. Perubahan tersebut dapat menyerupai perubahan EKG pada hipertensi dan gangguan struktur jantung lainnya. Pemeriksaan Holter dipertimbangkan apabila diketahui terdapat aritmia persisten atau paroksismal (VT, AF, flutter), atau terdapat gejala berdebar-debar.

Ekhokardiografi

Ekhokardiografi transtorakal merupakan pemeriksaan terpilih karena keamanan dan kemudahan pemeriksaan. Perubahan yang didapat saat kehamilan adalah adanya dilatasi ringan dari ruang jantung, perubahan ketebalan pada LV, dan peningkatan gradien tekanan dari katup. Ekhokardiografi transtorakal umumnya aman namun terdapat risiko muntah dan aspirasi serta peningkatan mendadak tekanan intra abdomen. Selain itu, saat tindakan juga diperlukan monitoring dari janin.

Exercise Testing

Tes olahraga acara fisiologis penting dilakukan pada keadaan terdapat kelainan jantung bawaan dan penyakit katup. Tes ini juga perlu dilakukan jika pasien akan merencanakan kehamilan. Kondisi nilai exercise testing yang masih dalam batas fisiologis pada pasien gangguan jantung adalah submaksimal (80% dari nilai prediksi laju jantung maksimal). Dikarenakan kondisi kehamilan sendiri adalah stres fisik, maka pemeriksaan tes stres baik dengan dobutamin maupun sepeda ergometri sebaiknya dihindari.

Paparan Radiasi Pengion pada Ibu Hamil dengan Penyakit Kardiovaskuler

Efek buruk dari radiasi pengion tergantung dari tahap kehamilan dan dosis radiasi yang terserap. Risiko tertinggi didapat jika terpapar pada tahap organogenesis dan tahap fetal awal. Risiko ini berkurang seiring bertambahnya trimester dan paling rendah pada trimester tiga.

Dosis radiasi yang bisa menyebabkan kelainan janin (gangguan pertumbuhan, penurunan intelektualitas, keganasan, dan defek neurologis) yaitu 100-200 mGy. Dosis >250 mGy biasanya akan menimbulkan kematian janin. Dosis 20 mGy dilaporkan dapat meningkatkan risiko keganasan di masa kanak-kanak. Malformasi yang terjadi akibat radiasi ini biasanya berupa gangguan susunan saraf pusat.

Pada umumnyam dosis paparan pada janin harus diusahakan serendah mungkin dengan level < 50 mGy. Rontgen toraks umumnya memberikan radiasi <0,01 mGy namun tetap saja, hanya dilakukan apabila tidak ada alternatif lainnya. Untuk menghindari paparan radiasi, USG toraks dapat dilakukan sebagai alternatif dari rontgen toraks.

Kateterisasi Jantung

Radiasi rata-rata yang terjadi pada abdomen yang tidak dilindungi sekitar 1,5 mGy pada kateterisasi jantung. Dari dosis tersebut <20% radiasi mengenai janin. Jika harus dilakukan kateterisasi jantung saat kehamilan, diupayakan dilakuka melalui pendekatan radial. Electrophysiology study saat kehamilan hanya dilakukan bila secara pengobatan refrakter dan menyebabkan gangguan hemodinamik. Untuk mengurangi dosis radiasi saat EP study, disarankan menggunakan electroanatomical mapping system.

MRI

MRI dilakukan apabila upaya diagnostik lain belum membawa kepada kepastian diagnostik. Pemeriksaan MRI juga lebih rendah risikonya terhadap janin daripada radiasi pengion. Efek kontras gadolinium pada kehamilan cukup krontroversial dan penggunaannya sebisa mungkin dihindari pada trimester pertama. Untuk menyusui, penggunaan kontras gadolinium dinyatakan aman karena ekskresi ke air susu ibu sangatlah kecil.

Tes dan Konseling Genetik

Kemungkinan adanya kemungkinan defek jantung yang diturunkan meningkat secara signifikan pada pasien dengan riwayat gangguan kardiovaskular pada orang tua mereka. Beberapa penyakit seperti sindrom Marfan, hyperthrophic cardiomyopathy (HCM), atau long QT syndrom (LQTS) memiliki risiko untuk diturunkan sebesar 50%. Konseling genetik penting untuk mempersiapkan secara dini terutama jika ada pilihan terapi untuk mengobati atau mengatasi kelainan tersebut. Beberapa keadaan yang menandakan perlunya konseling genetik adalah sebagai berikut:

  • Hereditary pulmonary hypertension atau pulmonary veno-occlusive disease
  • Kardiomiopati dan channelopathy
  • Gangguan kongenital yang berkaitan dengan gangguan genetik (conotruncal defects atau katup bikuspid), pasien mempunyai bentuk dismordik, gangguan perkembangan/ retardasi mental, gangguan kongenital bukan jantung yang muncul pada sindrom seperti Marfan, heritable thoracic aortic disease (HTAD), delesi 22q11, Williams-Beuren, Alagille, Noonan, dan sindrom Holt-Oram
  • Patologi aorta thoracic
  • Anggota keluarga lain memiliki kelainan yang sama

Evaluasi Kesehatan Janin pada Ibu Hamil dengan Penyakit Kardiovaskuler

Salah satu yang dinilai adalah adanya kemungkinan janin mengalami gangguan kromosam serta kelainan jantung kongenital. Salah satu cara adalah mengukur ketebalan lipat nuchal pada usia kehamilan 12 minggu. Pada pemeriksaan tersebut, memilki sensitivitas 85% (95% CI 78-90%) dan spesifisitas 99% (95% CI 98-100%). Ukuran tebal lipat nuchal yan gnormal memiliki insidens kemungkinan gangguan jantung kongenital hanya 1/1000.

Untuk ibu dengan kelainan jantun gkongenital, maka dilakukan pemeriksaan enkhokardiografi janin pada usia kehamilam 19-22 mingu. Pada usia kehamilan etrebut, 45% dari semua kelainan jantung kongenital dapat teridentifikasi. Apabila terdapat kecurigaan gangguan jantung pada janin maka harud dilakukan:

  • Ekhokardiografi janin
  • Pemindaian penuh untuk menilai adakah anomali lain yang berhubungan dengan kelaianan jantung, seperti pada jari dan tulang
  • Riwayat kesehatan pada keluarga
  • Riwayat medis ibu dengan melihan kelainan, riwayat infeksi virus, atau obat-obatan teratogenik
  • Karyotip fetal (misalnya delesi 22q11.2 dengan anomali conotruncal)
  • Rujukan ke ahli dalam masalah janin, kardiologis pediatrik, ahli genetik, dan neonatologis
  • Persalinan di tempat yang bisa memberikan layanan jantung neonatal

Kemudian dilakukan pula evaluasi kesejahteraan janin untuk mendeteksi adanya hambatan pertumbuhan janin. Hal tersebut bermanfaat untuk menentukan waktu persalinan yang optimal dengan mempertimbangkan keselamatan ibu dan janinnya. Kemungkinan untuk disability-free survival meningkat sekitar ~2% tiap hari antara usia kehamilam 24-28 minggu dan 1% per hari setelahnya sampai usia kehamilan 32 minggu. Keputusan persalinan dapat dinilai dari pola aliran arteri umbilikalis dan duktus vensosus.

Intervensi pada Kondisi Penyakit Kardiovaskuler pada Kehamilan

  • Terapi perkutan (seperti PCI, kateterisasi)
    • Waktu yang dianggap paling tepat adalah setelah bulan ke-4 pada trimester kedua dimana onkogenesis sudah selesai dan tiroid dari janin masih belum aktif serta ukuran uterus masih relatif kecil.
    • Apabila terjadi ACS, maka pilihan utama adalah PCI. Thrombolysis dapat dilakukan dengan rtPA tidak dapat melewati sawar darah plasenta.
    • Manuver untuk mengurangi dosis radiasi
      • Menggunakan panduan ekho sebisa mungking
      • Tempatkan sumber radiasi sejauh mungkin dari psien
      • Menggunakan fluoroskopi dosis rendah
      • Gunakan proyeksi anteroposterior
      • Hindari kontak radiasi langsung pada daerah abdomen
      • Tempatkan kolimator sesempit mungkin pada tempat yang seperlunya
      • Mengurangi waktu fluoroskopi
      • DIkerjakan oleh kardiologis yang berpengalaman
    • Pemberian UFH 40-70 U/kg dengan target aPTT 2 kali normal
  • Bedah jantung dengan cardiopulmonary bypass
    • Saat ini angka kematian pada ibu yang menjalani cardiopulmonary bypass sama dengan wanita yang tidak hamil (~20%).
    • Bedah jantung hanya direkomendasikan apabula prosedur intervensional gagal dan nyawa ibu terancam.
    • Waktu operasi yang optimal adalah antara minggu ke-13 sampai minggu ke-29.
    • Dengan adanya perfui pulsatil, risiko terhadap ibu dan janin menjadi berkurang
    • Seksio sebelum operasi bypass dapat dipertimbangkan jika usia kehamilan >26 minggu.

Pemilihan Waktu Persalinan pada Ibu dengan Penyakit Kardiovaskuler pada Kehamilan

Perencanaan persalinan harus meliputi penjelasan detil mengenai induksi, manajemen persalinan, cara persalinan, dan survailans pascapersalinan. Harus diperhatikan pula aspek emosional, psikologis dari ibu, dan etika kedokteran. Perencanaan inipun harus dimengerti dan diketahui oleh pasien.

  • Waktu persalinan
    • Induksi dilakukan ketika usia kehamilan 40 minggu.
    • Waktu persalinan pada kehamilan 40 minggu dapat mengurangi risiko operasi section emergensi 12%, risiko kematian janin 50% pada populasi wanita tanpa kelainan jantung. Keuntungan ini diperkirakan akan lebih besar terjadi pada wanita dengan kelaianan jantung dikarenakan risiko obstetric yang tinggi
    • Waktu persalinan tergantung dari status jantung, evaluasi obstetrik, kesejahteraan janin, dan maturitas paru dari janin.
  • Induksi persalinan
    • Induksi dapat diberikan dengan menggunakan misoprostol (25 μg, prostagalandin E1 (PGE1) atau dinoprostone (1-3 mg atau 10 mg sediaan slow release, PGE2
    • Pada wanita tanpa gangguan jantung, pemberian misoprostol sampai 600 μg tidak menimbulkan efek terhadap parameter kardiak walaupun terdapat risiko vasospasme coroner dan aritmia
    • Dinoprostone dapat menimbulkan hipotensi namun hanya jika diinjeksikan secara membuta pada miometrium
    • Metode induksi mekanik dapat dipertimbangkan jika pada pasien, apabila terjadi penurunan resistensi sistemik akan membahayakan
    • Pemecahan membrane ketuban dan infus oksitosin dapat diberikan secara aman pada wanita dengan gangguan jantung.

Pemilihan Persalinan pada Ibu dengan Penyakit Kardiovaskuler pada Kehamilan

  • Persalinan section secarea atau pervaginam
    • Sectio elektif tidak memberikan tambahan keuntungan dan menimbulkan persalinan lebih dini dan berat badan bayi rendah
    • Persalinan pervaginam dapat mengurangi jumlah perdarahan, infeksi, serta kejadian VTE yang lebih rendah.
    • Persalinan dengan section secarea dilakukan pada keadaan:
      • Indikasi obstetrik
      • Pasien masih mengonsumsi antikoagulan oral (VKA)
      • Patologi aorta yang progresif
      • HF akut
      • Sectio juga disarankan pada PH berat (termasuk sindrom Eisenmenger)

Manajemen Persalinan pada Ibu Hamil dalam Pemakaian Antikoagulan

  • Persalinan pada wanita dengan antikoagulan (kecuali katup jantung mekanik)
    • Untuk pasien dengan rencana section, LMWH dihentikan 24 jam sebelum tindakan
    • Apabila diperlukan tindakan lebih awal, maka aktivitas anti-Xa dapat menjadi patokan penentuan waktu tindakan
    • Pada pasien dengan risiko tromboembolisme, maka UFH dapat dilanjutkan secepatnya 6 jam pasca persalinan
    • Pada pasien dengan risiko tromboembolisme ringan atau sedang, pemberian antikoagulan profilaksis dosis tunggal dengan LMWH 0,5 mg/kg dapat diberikan 6 jam pasca persalinan sebelum melanjutkan LMWH 12 jam kemudian
    • Jika direncanakan persalinan pervaginam dengan risiko tromboembolisme sedang-berat, dapat diganti dengan infus UFH dengan pengawasan pemeriksaan aPTT serial.
    • Pemebrian infus UFH ini dihentikan 4-6 jam sebelum diberikan anestesi regional atau perkiraan persalinan
    • Pada wanita dengan risiko rendah dan menggunakan LMWH, pemberian LMWH dihentikan 24 jam sebelum perencanaan persalinan pervaginam
  • Persalinan urgent pada ibu dengan antikoagulan
    • Persalinan pada pasien dengan antikoagulan meningkatkan risiko perdarahan
    • Jika pasien menggunakan UFH, maka dapat diberikan protamine sulfat dengan dosis tergantung cara pemakaian dan dosis dari UFH sebelumnya
    • Pada pemberian LMWH, protamine sulfat juga harus diberikan dan dibutuhkan pemebrian berulang atau infus. Hal ini dikarenakan aktivitas anti factor Xa dapat memanjang dan tendensi perdarahan akan memanjang. LMWH juga memilki waktu paruh yang lebih Panjang
    • Jika pasien mengonsumsi antikoagulan oral, maka persalinan denan section lebih disarankan untuk mengurangi risiko perdarahan intrakranial
    • Pembalikan kerja antikoagulan lebih baik menggunakan four-factor prothrombin complex concentrate, diberikan dengan dosis terindividualisasi sesuai berat badan ibu, nilai INR inisial, dan target INR
    • Pilihan kedua adalah FFP 12-15 mL/kg diberikan sebelum section dengan target INR ≤1,5
    • Vitamin K 5-10 mg IV juga dapat diberikan namun membutuhkan waktu 8-12 jam untuk mengembalikan kadar INR.
    • Janin akan terkena efek antikoagulan selama 8-10 hari setelah antikoagulan ibu dihentikan dan mungkin membutuhkan FFP dan vitamin K

Perawatan Saat Persalinan pada Ibu dengan Penyakit Kardiovaskuler pada Kehamilan

  • Monitoring hemodinamik ibu saat persalinan
    • Tekanan darah dan nadi dimonitor untuk semua pasien dengan gangguan jantung
    • Pada keadaan penyakit jantung yang berat, akses intra arteri memberikan data lebih akurat
    • Pulse oximetry dan monitor EKG secara kontinu juga dilakukan untuk mendeteksi perburukan fungsi jantung
    • Pemasangan kateter Swan-Ganz tidak memberikan keuntungan yang jelas dan berisiko lebih tinggi pada proses pemasangan sehingga sebaiknya tidak dipasang.
    • Pada pasien dengan risiko tinggi (PH), monitor tekanan atrium kanan mungkin diperlukan
  • Anestesi/analgesia
    • Untuk section, pemberian anelgesi epidural dapat dilakukan namun berisiko menimbulkan hipotensi (10%) dan harus dititrasi dengan hati-hati. Pasien yang harus diwaspadai adalah dengan lesi katup obstruktif atau berkurangnya fungsi ventrikel
  • Persalinan aktif
    • Mobilisasi dapat membantu penurunan kepala janin dan posisi lateral dekubitus dapat mengurangi efek penekanan vena cava inferior oleh uterus.
    • Fase aktif harus ditunda 2 jam menunggu penurunan maksimal dari kepala janin untuk mengurangi fase 2 persalinan
    • Penggunaan forceps atau ventouse dapat dilakukan untuk mengurangi lebih lanjut kala 2 aktif
    • Monitoring laju jantung janin secara kontinu direkomendasikan dilakukan
  • Sectio caesarea perimortem
    • Apaila terjadi keadaan akut yang mengancam nyawa ibu, harus dilakukan persalinan segera
    • Tujuan persalinan adalah untuk meningkatkan keberhasilan resusitasi ibu dan meningkatkan keberhasilan hidup janin
    • Dilakukan apabila usia kehamilan setidaknya 24 minggu karena kurang dari ini, kompresi ke vena cava sebenarnya minimal dan bayi dianggap tidak viable
    • Persalinan harus dilakukan dalam waktu 4 menit setelah kondisi cardiac arrest.

Perawatan Pasca-Persalinan pada Ibu dengan Penyakit Kardiovaskuler pada Kehamilan

  • Perawatan pascapersalinan
    • Pemberian oksitosin IV 2 U dalam 10 menit segera setelah persalinan diikuti 12 mU/menit selama 4 jam untuk megurangi risiko perdarahan dapat diberikan tanpa memberikan efek signifikan terhadap parameter kardiovaskular
    • Analog PGE (sulprostone 100-500 μg/jam) dan misoprostol (200-1000 μg) dapat diberikan dalam kasus terjadi perdarahan
    • Ergometrin dan analog prostaglandin F harus dihindari untuk digunakan
    • Sulprostone diberikan dengan hati-hati karena berkaitan dengan gejala kardiovaskular dan paru
    • Perawatan kaki, stoking perban elastic, dan mobilisasi dini harus dilakukan untuk mencegah risiko tromboembolisme
    • Periode postpartum berhubungan dengan perubahan hemodinamik yang signifikan dan terjadi pergeseran cairan tubuh terutama dalam 24-48 jam pertama
    • Kondisi pascapersalinan tersebut dapat mencetuskan gagal jantung
    • Jika ibu mengonsumsi beta-blocker saat kehamilan, dilakukan monitoring bayi setidaknya selama 48 48 jam
  • Menyusui
    • Laktasi sebaiknya dilakukan kecuali dalam keadaan tertentu
    • Jika harus dilakukan penghentian laktasi, dapat diberikan cabergoline 2,5 mg setiap 12 jam selama 2 hari atau bromocriptine 2,5 mg saat hari persalinan diikuti 2,5 mg bid selama 14 hari
    • Harus diperhatikan efek keamnanan obat-obatan yang mungkin dapat berpengaruh ke janin.

Infektif Endokarditis pada Kehamilan

Salah satu kondisi penyakit kardiovaskuler pada kehamilan yang penting adalah endokarditis infektif. Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:

  • Profilaksis berupa pemberian antibiotik dilakukan dalam kaadaan yang sama dengan pasien tidak hamil
    • Pemberian profilaksis antibiotik saat persalinan tidak direkomendasikan, ibu dengan kelainan katup yang berisiko terjadi endokarditis infektif tidak perlu mendapatkan porfilaksis antibiotika sebelum persalinan baik persalinan biasa maupun sectio caesaria.
  • Diagnosis dan penilaian risiko sama dengan pasien tidak hamil
    • Regurgirasi akibat IE biasanya tidak dapat ditoleransi dan menyebabkan gagal jantung akut
    • Dalam keadaan terdapat IE, pasien harus ditangani oleh tim yang berpengalaman
  • Terapi
    • Terapi antibiotik sama dengan pasien yang tidak hamil dengan penekanan pada aspek keselamatan obat-obatan pada janin
    • Keputusan untuk operasi katup saat kehamilan sulit
    • Tindakan urgent dilakukan apabila pasien mengalami syok atau HF refrakter
  • Mengenai penanganan infective endocarditis lebih lengkap dapat disimak di artikel ini.

Kontrasepsi dan Terminansi Kehamilan Ibu dengan Penyakit

  • Risiko pemberian kontrasepsi harus diseimbangkan dengan risiko yang dihadapi pasien bila mengalami kehamilan sesuai klasifikasi risiko menurut mWHO
    • Edukasi harus diberikan termasuk pemberian kontrasepsi pada remaja bila ada kemungkina terjadi kehamilan yang tidak direncanakan
    • Kontrasepsi hormonal dapat memberikan efek non kontaseptif yang penting seperti control menstruasi, mencegah anemia, mengurangi dismenorea, dan hiperandrogenisme.
    • Kontrasepsi dengan ethinylestradiol meningkatkan risiko untuk kejadian tromboembolisme sehingga tidak dianjurkan dipakai. Obat ini juga menyebabkan peningkatan tekanan darah sehingga tidak dipakai jika pasien telah menderita hipertensi sebelumnya
    • Progestin oral, injeksi, maupun implant tidak memberi efek yang signfikan dan dapat dipakai sebagai kontrasepsi alternatif
    • Levonogestrel pada IUD juga tidak memberikan efek kardiovaskular yang berarti dan juga tidak berpengaruh pada tekanan darah, factor koagulasi, dan kadar lipid darah
    • Desogestrel oral menghambat ovulasi sehingga menguntungkan terutama pada pasien dengan PCOS, endometriosis, dan perdarahan uterine disfungsional
    • Implan berbasis lebonorgestrel atau IUD adalah kontrasepsi terbaik untuk keadaan wanita dengan gangguan jantung
    • Pemasangan IUD dapat menimbulkan respon vasovagal sehingga harus dilakukan di rumah sakit terutama pada pasien dengan sindrom Eisenmenger dan Fontan
    • Untuk kontrasepsi emergensi, pemasangan IUD tembaga paling efektif. Alternatifnya adalah lenonorgestrel dosis tunggal 1,5 mg yang diberikan dalam 72 jam setelah hubungan seksual yang tidak terproteksi (kegagalan 1,1%)
    • Sterilisasi baik dengan ligasi tuba dapat dilakukan. Vasektomi juga merupakan pilihan yang efektif
  • Dalam keadaan adanya penyakit kardiovaskuler pada kehamilan, terminasi harus dipertimbangkan apabila berisiko tinggi terhadap kesehatan ibu atau terdapat abnormalitas berat dari janin
    • Baik cara bedah maupun medis sama efektivitasnya
    • Meningkatnya risiko evakuasi mudigah emergensi menyebabkan lebih disarankan dengan metode bedah
    • Penggunaan misoprostol 100 μg dapat diberikan apabila kehamilan kurang dari 9 minggu

Kesimpulan: Rekomonedasi Umum untuk Ibu dengan Penyakit Kardiovaskuler pada Kehamilan

Evaluasi sebelum dan saat hamil

  • Penilaian resiko sebelum kehamilan harus dilakukan pada semua wanita yang diketahui atau dicurigai mengalami penyakit kardiovaskuler atau aorta bawaan maupun didapat (IC)
  • Direkomendasikan melakukan penilaian risiko untuk semua wanita dengan penyakit jantung saat memasuki usia subur serta sebelum dan sesudah konsepsi dengan menggunakan klasifikasi risiko mWHO (IC)
  • Direkomendasikan untuk pasien berisiko tinggi ditangani di pusat layanan kesehat terspesialisasi dan ditangani oleh tim multidisiplin (IC)
  • Ekhokardiografi janin oleh spesialis berpengalaman disarankan dilakukan saat dicurigai atau meningkatnya risiko abnormalitas janin (IC)
  • Ekhokardiografi disarankan dilakukan pada semua wanita hamil dengen tanda dan gejala kardiovaskular baru atau yang tidak dapat dijelaskan selain akibat kehamilan tersebut (IC)

Persalinan

  • Jika akan dilakukan tindakan bedah pada usia kehamilan 24-37 minggu, direkomendasikan pemberian kortikosteroid pada ibu (IC)
  • Persalinan pervaginam direkomendasikan sebagai pilihan utama untuk mayoritas pasien dengan beberapa pengecualian (IC)
  • Induksi persalinan pada wanita hamil dengan gangguan jantung dipertimbangkan apabila kehamilan mencapai 40 minggu (IIaC)
  • Konseling genetik disarankan pada wanita dengan kelainan jantung kongenital, aritmia kongenital, kardiomiopati, penyakit aorta, atau malformasi genetik yang berkaitan dengan penyakit kardiovaskuler. (IIaC)
  • MRI (tanpa gadolinium) dipertimbangkan jika ekhokardiografi tidak cukup untuk diagnostik pasti (IIaC)
  • Pada pasien dengan hipertensi berat, persalinan pervaginam dengan anelgesi epidural dan persalinan dengan instrumental secara elektif harus dipertimbangkan (IIaC)
  • Persalinan sebelum tindakan bedah jantung mungkin diperlukan apabila usia kehamilan ≥26 minggu (IIaC)
  • Persalinan dengan sectio cesarea dipertimbangkan untuk indikasi obstetrik atau untuk pasien dengan dilatasi dari aorta descendens >45 mm, stenosis aorta berat, persalinan pre-term dengan antikoagulan oral, sindrom Eisenmenger, atau gagal jantung berat. (IIaC)

Pemakaian Radiasi Pengion pada Kehamilan

  • Rontgen toraks mungkin diperlukan apabila cara lain tidak dapat menyimpulkan penyebab dari gejala sesak (IIbC)
  • Kateterisasi jantung dapat dipertimbangkan dengan indikasi yang ketat (IIbC)
  • CT dan pemeriksaan elektrofisiologi dipertimbangkan pada pasien terpilih dengan indikasi vital (IIbC)

Operasi CABG

  • CABG atau operasi katup dapat dipertimbangkan saat kehamilan ketika terapi konservatif dan medikamentosa telah gagal dan dalam situasi dimana terdapat ancaman terhadap nyawa ibu dan tidak dapat diperbaiki dengan tindakan perkutan (IIbC)
  • Pemberian antibiotik profilaksis untuk mencegah infective endocarditis sebelum persalinan tidak perlu dilakukan (IIIC)

Kondisi-kondisi Khusus Penyakit Kardiovaskuler pada Kehamilan

  • Penyakit jantung bawaan dan hipertensi pulmonal
  • Penyakit aorta
  • Penyakit valvular
  • Penyakit arteri koroner
  • Kardiomiopati dan gagal jantung
  • Aritmia
  • Hipertensi
  • VTE
  • Obat-obatan saat kehamilan dan menyusui

Kesimpulan

Penyakit jantung pada kehamilan dapat disebabkan karena kehamilan atau entitas penyakit yang berdiri sendiri namun diperberat oleh kondisi hamil. Kita ketahui bahwa saat hamil terjadi perubahan fisiologis dimana salah satunya harus dikompensasi oleh kerja jantung yang meningkat. Apabila tidak diantisipasi atau dimitigasi sebelumnya, penyakit jantung saat kehamilan dapat menjadi suatu keadaan yang penuh dilema dan memerlukan baik penanganan secara kerja tim dan pertimbangan etik yang mendalam.

Sumber

  1. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomström-Lundqvist C, Cífková R, De Bonis M, et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018 Sep 7;39(34):3165–241.

Tinggalkan Balasan