Tatalaksana Community Acquired Pneumonia (CAP) | ATS/IDSA 2019

Community acquired pneumonia (CAP) merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering dijumpai pada orang dewasa. Sesuai dengan namanya, pneumonia komunitas, artinya bahwa infeksi yang didapat oleh penderita terjadi saat penderita di komunitas atau di luar rumah sakit. Apabila penumonia didapat di fasilitas kesehatan atau rumah sakit, maka istilahnya menjadi hospital acquired pneumonia (HAP). Pembedaan ini dilakukan karena etiologi kedua jenis pneumonia berbeda sehingga pendekatan pengobatannya pun berbeda.

Etiologi

Penyebab terpenting dari CAP atau pneumonia komunitas adalah bakteri Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, dan Haemophilus influenzae. Disamping bakteri, virus influenza dan rhinovirus juga merupakan patogen yang sering dijumpai sebagai penyebab pneumonia.

Epidemiologi Community Acquired Pneumonia

CAP lebih banyak terjadi pada orang dewasa. Secara keseluruhan, jumlah kasus CAP sulit untuk diketahui dengan perkiraan insidens sekitar 295 kasus per 100.000 penduduk pertahun. Sekitar 76% biaya untuk perawatan kasus CAP diberikan untuk penderita dengan usia >50 tahun. Hal ini memberi petunjuk betapa besarnya masalah CAP ini pada populasi usia lanjut. Selain insiden yang tinggi, pada lansia CAP juga lebih berat gejalanya dan lebih mematikan. Di rawat jalan, biasanya banyak kasus yang terjadi pada usia muda dengan patogen atipikal.

Manifestasi Klinisi pada Pneumonia Komunitas Tipikal

Istilah pneumonia komunitas tipikal dipakai untuk kelompok infeksi yang disebabkan S. pneumoniae, M. catarrhalis, dan H. influenzae. Gejala yang timbul berupa demam dengan batuk berdahak, sesak napas, dan nyeri pleuritik. Ciri pernapasan yang muncul berupa

• Takipnea
• Rhonki yang terdengar di segmen yang terkena
• Meningkatnya taktil fremitus, suara napas bronkhial, dan egofoni jika terdapat konsolidasi paru
• Berkurangnya taktil fremitus dan pekak pada perkusi paru jika ada efusi atau empiema

Beberapa data mengenai penumonia komunitas tipikal ini:

• Penyebab terbanyak adalah S. pneumoniae
• Jika ada PPOK etiologi terbanyak adalah H. influenzae atau M. catarrhalis
• Ada riwayat infeksi influenza baru-baru ini etiologi pneumonia terbanyak Staphylococcus aureus
• Pada orang alkoholik dengan sputum seperti jelly kurma biasanya Klebisella pneumoniae

Community Acquired Pneumonia (CAP) Atipikal

Manifestasi klinisi dari community acquired pneumonia atipikal biasanya subakut, tidak memburuk dalam waktu singkat, bahkan indolen. Selain itu pada pemeriksaan fisis ditemukan tanda yang tidak terlalu tampak seperti rhonki yang tidak terlalu terdengar. Pada penunjang radiografi, infiltrat yang tertangkap juga tidak terlalu jelas. Selain itu, terdapat lebih banyak gejala estrapulmoner seperti diare atau otalgia. Beberapa etiologi dari CAP atipikal ini adalah sebagai berikut:

• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila ( Chlamydia) pneumoniae
• Legionnaires disease ( Legionella pneumophila)
• Virus saluran penccernaan, termasuk ke dalamnya:
  • Influenza A dan B
  • Rhinovirus
  • Respiratory syncytial virus
  • Human metapneumovirus
  • Adenovirus 4 dan 7
  • Parainfluenza virus
• Virus lain yang jarang menyebabkan pneumonia:
  • Coxsackievirus
  • Echovirus
  • Coronavirus (MERS-CoV, SARS-CoV, SARS-CoV-2)
  • Hantavirus
  • Epstein-Barr virus
  • Cytomegalovirus
  • Herpes simplex virus
  • Human herpesvirus 6
  • Varicella-zoster virus
• Psittacosis (Chlamydophila psittaci)
• Q fever (Coxiella burnetii)
• Tularemia ( Francisella tularensis)
• Endemic fungi (menyebabkan pneumoniak subakut atau kronik) seperti:
  • Histoplasma capsulatum
  • Cryptococcus neoformans neoformans and neoformans gattii
  • Coccidioides immitis
• Mycobacteria: Mycobacteria tuberculosis dan nontuberculous mycobacteria (jarang)

Beberapa gejala ekstrapulmoner yaitu:

• Gangguan kesadaran atau mental
• Nyeri kepala hebat
• Myalgia
• Nyeri telinga
• Nyeri perut
• Diare
• Rash (Horder spots pada psittacosis; erythema multiforme pada Mycoplasma pneumonia)
• Faringitis noneksudatif
• Hemoptisis
• Splenomegali
• Bradikardia relatif

Pemeriksaan Penunjang untuk Kasus Community acquired Pneumonia

Pemeriksaan penunjang standar pada kasus pneumonia komunitas adalah sebagai berikut:

• Foto toraks
• Pewarnaa gram serta biakan mikrobiologi dahak
• Biakan mikrobiologi darah

Adapun pemeriksaan lain diambil sesuai kondisi klinis serta kecurigaan terhadap organisme spesifik. Pemeriksaan lain tersebut misalnya:

• Hitung diferensial leukosit
• Elektrolit darah
• Ureum dan kreatinin
• Transaminase (ALT dan AST)
• Serum phosphorus level
• Asam laktat
• C-reactive protein (CRP)
• Lactate dehydrogenase (LDH)
• Procalcitonin
• Tes antigen urin untuk Legionella dan S. pneumoniae
• Tes serologis untuk M pneumoniae, C pneumoniae, Bordetella pertussis, C burnetii
• Polymerase chain reaction (PCR)

Pemeriksaan Gram dan Biakan dari Sputum

Pada kasus CAP dewasa rawat jalan, tidak dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan gram dan biakan dari sputum. Pemeriksaan dilakukan pada keadaan berikut:

1. Mengalami pneumonia berat (lihat kriteria di bawah) terutama jika terintubasi
2. Selain poin di atas apabila memenuhi salah satu kondisi ini:
   • Diterapi secara empiris untuk MRSA atau P. aeruginosa
   • Riwayat infeksi MRSA atau P. aeruginosa sebelumnya
   • Riwayat dirawat inap dan mendapat terapi antibiotik parenteral dalam 90 hari terakhir

Adapun definisi pneumonia atau CAP berat apabila memenuhi satu kriteria mayor atau minimal tiga kriteria minor berikut ini:

Biakan Darah

Biakan darah tidak rutin dilakukan terutama pada kasus pneumonia dengan rawat jalan. Adapun pemeriksaan dilakukan di seting rawat inap dengan kriteria:

1. Mengalami pneumonia berat (lihat kriteria di bawah) terutama jika terintubasi
2. Selain poin di atas apabila memenuhi salah satu kondisi ini:
   • Diterapi secara empiris untuk MRSA atau P. aeruginosa
   • Riwayat infeksi MRSA atau P. aeruginosa sebelumnya
   • Riwayat dirawat inap dan mendapat terapi antibiotik parenteral dalam 90 hari terakhir

Pemeriksaan Antigen Legionella dan Pneumococcal di Urin

Pemeriksaan antigen kedua bakteri tersebut tidak direkomendasikan untuk diperiksa secara rutin. Adapun kondisi dimana dapat dipertimbangkan pemeriksaan antigen Legionella di urin adalah sebagai berikut:

1. Indikasi epidemiologi misalnya terjadi wabah infeksi Legionella
2. Pasien dengan CAP berat

Pemeriksaan Sampel untuk Virus Influenza

Pemeriksaan dilakukan apabila sedang dalam musim infeksi influenza. tes yang dilakukan direkomendasikan berupa rapid influenza molecular assay (misalnya influenza nucleic acid amplification test) dibandingkan pemeriksaan tes antigen cepat.

Pemeriksaan Procalcitonin Sebelum Terapi Antibiotik

Disarankan pemberian antibiotika empiris dilakukan tanpa memerlukan hasil pemeriksaan procalcitonin. Jadi, cukup dengan penilaian tersangka klinis dan dikonfirmasi pemeriksaan foto toraks. Pemberian antibiotika ini tidak tergantung dari kadar procalcitonin dari pasien.

Kadar procalcitonin < 0,1 μg/L mengindikasikan kemungkinan penyebab virus dan kadar ≥ 0,25 μg/L mengindikasikan kemungkinan bakteri. Tetapi, sensitivitas uji procalcitonin dalam mendeteksi infeksi bakteri adalah sekitar 38 – 91% sehingga patokan di atas kurang dapat diandalkan.

Petunjuk Klinis Etiologi Community Acquired Pneumonia

• Ke arah CAP tipikal bakteri atau Legionella
  • Hiperakut
  • Sering dengan syok sepsis
  • Tidak ada gejala saluran napas atas
  • Di awal gejala napas atas diikuti deteriorasi akut (infeksi viral dengan superinfeksi bakterial
  • Leukosit >15,000 atau ≤6000 per millimeter kubik dengan peningkatan lneutrofil batang
  • Konsolidasi segmental atau lobaris
  • Procalcitonin ≥0.25 µg per liter
• Ke arah bakteri atipikal (mycoplasma atau chlamydophila)
  • Tidak ada faktor yang mendukung pneumonia tipikal
  • Kluster pada keluarga
  • Batuk>5 hari days tanpa deteriorasi akut
  • Tidak ada produksi sputum
  • Leukosit normal atau meningkat ringan
  • Procalcitonin ≤0.1 µg per liter
• Mendukung pneumonia non bakterial (viral)
  • Tak ada faktor yang mendukung pneumonia bakteri
  • Paparan terhadap kontak yang sakit
  • Terdapat gejala saluran napas atas
  • Infiltrat patchy
  • Leukosit normal atau meningkat ringan
  • Procalcitonin ≤0.1 µg per liter
• Mendukung pneumonia influenza
  • Tak ada faktor yang mendukung pneumonia bakteri
  • Wabah influenza aktif di komunitas
  • Onset cepat flulike syndrome
  • Positif tes untuk virus influenza

Indikasi Rawat Rumah Sakit Kasus Community Acquired Pneumonia

Pasien dengan community acquired pneumonia dapat dilakukan perawatan secara rawat jalan atau rawat inap. Pasien rawat inap berupa pasien dengan prognosis yang lebih buruk atau terdapat komplikasi. Agar lebih objektif, terdapat skoring yang dapat membantu. CURB-65 (confusion, uremia, respiratory rate, low blood pressure, age >65 years) dan pneumonia severity index (PSI) saat ini direkomendasikan untuk digunakan sebagai patokan indikasi pasien CAP yang perlu dirawat inap. Dibawah ini adalah tabel skor CURB-65.

Kriteria	Skor
Delirium/penurunan kesadaran	1
Urea (BUN) >19 mg/dL	1
Laju napas >30 kali per menit	1
Tekanan darah sistolik <90 mmHg atau diastolik <60 mmHg	1
Usia ≥65 tahun	1

Pasien dengan skor CURB-65 ≥ 2 atau PSI kelas IV-V perlu dilakukan rawat inap. Namun, untuk pasien dengan PSI kelas III, perlu dilihat faktor lingkungan. Apabila pasien akan sulit mendapat akses ke fasilitas kesehatan sebaiknya pasien dengan PSI kelas III juga dilakukan rawat inap.

ICU direkomedasikan bila pasien memerlukan ventilator atau mengalami syok sepsis. ICU juga dipertimbangkan pada pasien dengan 3 atau lebih faktor risiko seperti laju napas >30 kali per menit, PaO₂/FiO₂< 250, infiltrat multilobaris, delirium, uremia, leukopenia, trombositopenia, hipotermia, dan hipotensi yang memerlukan resusuitasi cairan yang agresif. Di bawah ini adalah tabel penilaian skor PSI.

Kriteria	Skor
Jenis kelamin
– Laki-laki	0
– Perempuan	-10
Demografi
– Usia	1 poin setiap tahun
– Penghuni panti	10
Komorbid
– Neoplasia	30
– Penyakit liver	20
– CHF	10
– CVD	10
– CKD	10
Pemeriksaan fisis
– Gangguan status mental	20
– Laju napas ≥30 kali per menit	20
– Tekanan SBP<90 mmHg	20
– Suhu <35°C atau ≥40°C	15
– Nadi ≥120 kali per menit	10
Temuan atau pemeriksaan penunjang
– pH< 7,35	30
– BUN ≥ 30 mg/dL	20
– Natrium <130 mEq/L	20
– GDS≥ 250 mg/dL	10
– Hematokrit <30%	10
– PaO2 <60 mmHg atau saturasi O2 <90%	10
– Efusi pleura	10

Setelah menjumlahkan skor di atas, maka pasien dapat dikelompokan ke dalam kelas berikut:

Kelas	Skor PSI
Kelas I mortalitas 0,1%	0-50 poin
Kelas II mortalitas 0,6%	51-70 poin
Kelas III mortalitas 0,9%	71-90 poin
Kelas IV mortalitas 9,3%	91-130 poin
Kelas V mortalitas 27%	131-395 poin

Untuk ketepatan penggunaan dua skor ini, lebih direkomendasikan untuk menggunakan skor PSI dibandingkan CURB-65.

Kalkulator Skor PSI dan CURB-65

Untuk memudahkan penghitungan skor PSI, dapat dipakai kalkulator dengan di tautan ini sedangkan untuk skor CURB-65 di tautan ini.

Terapi Antibiotika Seting Rawat Jalan

Terapi antibiotika yang cukup atau adekuat penting untuk terapi pneumonia komunitas. Salah satu yang harus diperhatikan adalah adanya risiko terinfeksi bakteri resisten. Faktor risiko untuk bakteri resisten adalah:

• Riwayat infeksi pernapasan akibat MRSA atau P. aeruginosa sebelumnya, atau
• Dalam 90 hari terakhir terdapat riwayat perawatan di rumah sakit dan mendapat terapi antibiotik parenteral.

Adapun pilihan antibiotik yang disarankan untuk pasien community-acquired pneumonia dewasa yang sehat tanpa komorbiditas dan risiko bakteri resisten adalah sebagai berikut:

• Amoksisilin 3 x 1000 mg per hari, atau
• Doxycycline 2 x 100 mg per hari, atau
• Makrolida, hanya di tempat dengan tingkat resistensi pneumococcal < 25%. Regimennya seperti:
  • Azithromycin 500 mg hari pertama selanjutnya 1 x 250 mg per hari, atau
  • Clarithromycin 2 x 500 mg per hari, atau
  • Clarithromycin extended release 1000 mg per hari

Pengobatan pada pasien dengan komorbid gagal jantung, PPOK, gangguan hati, CKD, diabetes, alkoholisme, keganasan, asplenia, imunosupresi, riwayat penggunaan antibiotika dalam 90 hari sebelumnya, atau faktor risiko resisten lainnya, maka antibiotik yang disarankan adalah sebagai berikut:

• Terapi kombinasi
  • Amoxicillin/clavulanate 500 mg/125 mg tiga kali sehari, atau amoxicillin/ clavulanate 875 mg/125 mg dua kali sehari, atau 2,000 mg/125 mg dua kali sehari, atau cephalosporin (cefpodoxime 200 mg dua kali sehari atau cefuroxime 500 mg dua kali sehari); DAN
  • Makrolida (azithromycin hari pertama selanjutnya 1 x 250 mg per hari, clarithromycin [2 x 500 mg per hari atau extended release 1000 mg per hari]), atau doxycycline 2 x 100 mg per hari; ATAU
• Monoterapi
  • Respiratory fluoroquinolone (levofloxacin 750 mg per hari, moxifloxacin 400 mg per hari, atau gemifloxacin 320 mg per hari)

Terapi Antibiotika Seting Rawat Inap

Pada seting rawat inap harus diperhatikan ringan dan beratnya pneumonia dan faktor risiko infeksi MRSA dan P. aeruginosa. Adapun definisi pneumonia atau community-acquired pneumonia berat apabila memenuhi satu kriteria mayor atau minimal tiga kriteria minor berikut ini:

Adapun untuk risiko infeksi MRSA dan P. aeruginosa adalah sebagai berikut:

• Riwayat infeksi pernapasan akibat MRSA atau P. aeruginosa sebelumnya, atau
• Dalam 90 hari terakhir terdapat riwayat perawatan di rumah sakit dan mendapat terapi antibiotik parenteral.

Rawat Inap Bukan Pneumonia Berat dan Tanpa Risiko Infeksi MRSA atau P. aeruginosa

Untuk pasien dengan community-acquired pneumonia rawat inap yang bukan pneumonia berat dan tanpa risiko infeksi MRSA atau P. aeruginosa, maka antibiotika pilihannya adalah sebagai berikut:

• Terapi kombinasi dengan satu antibiotika β-lactam (ampicillin + sulbactam 1,5–3 g tiap 6 jam, cefotaxime 1–2 g tiap 8 jam, ceftriaxone 1–2 g per hari, atau ceftaroline 600 mg setiap 12 jam) dan satu antibiotika makrolida (azithromycin 500 mg per hari atau clarithromycin 2 x 500 mg per hari), atau
• Monoterapi dengan respiratory fluoroquinolone (levofloxacin 750 mg per hari, moxifloxacin 400 mg per hari)

Pilihan ketiga untuk pasien dengan kontraindikasi mendapatkan makrolida maupun fluoroquinolones adalah sebagai berikut:

• Terapi kombinasi dengan satu antibiotika β-lactam (ampicillin+sulbactam, cefotaxime, ceftaroline, atau ceftriaxone, dengan dosis seperti di atas) dan doxycycline 2 x 100 mg per hari.

Rawat Inap dengan Pneumonia Berat dan Tanpa Risiko Infeksi MRSA atau P. aeruginosa

Untuk pasien dengan CAP rawat inap dengan pneumonia berat namun tanpa risiko infeksi MRSA atau P. aeruginosa, maka antibiotika pilihannya adalah sebagai berikut:

• Satu antibiotika β-lactam plus satu makrolida; atau
• Satu antibiotika β-lactam plus satu respiratory fluoroquinolone

Rawat Inap dengan Kecurigaan Pneumonia Aspirasi

Dalam kondisi pasien dengan community acquired pneumonia dirawat inap dan dengan kecurigaan pneumonia aspirasi tidak dianjurkan secara rutin menambahkan antibiotika dengan cakupan bakteri anaerob.

Walaupun ada peningkatan risiko infeksi bakteri anaerob seperti C. difficile, akan tetapi jumlahnya kecil atau tidak lazim. Selain itu, belum ada penelitian yang mencoba melihat efikasi penambahan antibiotika untuk bakteri anaerob untuk kasus ini.

Rawat Inap dengan Risiko Infeksi MRSA atau P. aeruginosa

Sebelumnya dikenal istilah healthcare associated pneumonia atau HCAP namun saat ini istilah tersebut ditinggalkan. Saat ini hanya direkomendasikan untuk pemberian terapi empiris terhadap bakteri resisten MRSA atau P. aeruginosa sesuai data epidemiologi dan resistensi setempat.

Terapi empiris untuk MRSA adalah vancomycin (15 mg/kg tiap 12 jam, disesuaikan sesuai kadar darah) atau linezolid (600 mg tiap 12 jam). Sedangkan terapi empiris P. aeruginosa adalah piperacillin-tazobactam (4,5 g tiap 6 h), cefepime (2 g tiap 8 jam), ceftazidime (2 g tiap 8 jam), aztreonam (2 g tiap 8 jam), meropenem (1 g tiap 8 jam), atau imipenem (500 mg tiap 6 jam). Untuk lebih lengkap mengenai infeksi MRSA dapat di pelajari di artikel ini: Infeksi MRSA

Adapun strategi pemberian terapi inisial dalam kondisi kecurigaan resistensi dapat dilihat di bagan berikut ini:

Pemberian terapi inisiasi secara cepat penting untuk memperbaiki luaran dari CAP. Walaupun demikian, pemberian antibiotika secara buta dapat menimbulkan praktek pemberian antibiotika yang tidak sesuai dan meningkatkan kemungkinan insidens kolitis akibat Clostridium difficile.

Pada pasien dengan CAP yang berat atau sepsis, antibiotika harus diberikan dalam satu jam pertama perawatan atau kejadian hipotensi untuk mengurangi angka kematian. Biakan spesimen dari darah, dahak, dan cairan pleura harus diambil sesegera mungkin.

Terapi pada pasien rawat inap biasanya berupa antibiotika IV diikuti oral. Pada pasien yang tidak mampu menerima terapi oral, maka pemberian antibiotika IV dapat diberikan lebih lama sebelum diganti dengan terapi antibiotik oral

Pasien dengan sakit ringan atau sedang dapat dirawat dengan diberikan antibioka oral seluruhnya. Durasi terapi pada CAP tanpa komplikasi biasanya 5-7 hari. Pasien harus sudah tidak demam setelah 48-72 jam dan tidak ada tanda instabilitas.

Pemberian Kortikosteroid

Tidak rutin diberikan kortikosteroid pada kasus community-acquired pneumonia dewasa walaupun dengan pneumonia berat. Pemberian kortokosteroid hanya dalam kondisi syok sepsis yang refrakter (rekomendasi Surviving Sepsis Campaign)

Antivirus untuk Community Acquired Pneumonia dengan Tes Influenza Positif

Jika hasil tes menunjukan positif, maka pasien dapat diberikan antivirus seperti oseltamivir. Pada pasien dengan CAP seting rawat jalan yang positif tes influenza juga dapat diberikan terapi antivirus. Pilihan terbaik adalah pemberian antivirus dalam dua hari sejak munculnya gejala pertama atau perawatan.

Walaupun hasil menunjukan positif influenza, namun jika secara klinis dan radiologis sesuai CAP, maka regimen standar antibiotika tetap diberikan baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan.

Durasi Pemberian Terapi Antibiotik

Durasi pemberian terapi disesuai dengan kondisi klinis namun minimal diberikan selama 5 hari. Kondisi klinis yang dinilai seperti tanda vital, kemampuan untuk makan, dan status mental.

Bagi pasien yang dalam 5-7 hari membaik secara klinis, tidak perlu secara rutin dilakukan pemeriksaan foto toraks sebagai evaluasi atau follow up.

Kesimpulan

Pneumonia komunitas merupakan penyakit infeksi yang paling sering ditemukan pada pasien dewasa, dan insidensinya meningkat pada kelompok lansia. Selain diagnosis, diperlukan pula keputusan apakah penderita akan diterapi di rawat inap atau rawat jalan. Skoring sederhana seperti CURB-65 dapat membantu dalam membuat keputusan tersebut. Pemberian antibioika inisial yang tepat sesuai profil pasien membantu memperkecil angka mortalitas maupun morbiditas. Selain pneumonia komunitas, infeksi oportunistik seperti P. jiroveci juga patut dimasukan ke dalam diagnosis difrensial terutama dalam kondisi adanya imunodefisiensi.

Sumber

1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44(Supplement_2):S27–72.
2. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):E45–67.
3. Musher DM, Thorner AR. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med. 2014 Oct 23;371(17):1619–28.
4. José RJ, Periselneris JN, Brown JS. Community-acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med. 2015 May;21(3):212–8.