Perlemakan Hati Non Alkoholik atau NAFLD, Penyakit Apakah Itu?

Apakah ada yang pernah mendengar penyakit perlemakan hati? Sesuai dengan namanya, perlemakan hati adalah penyakit akibat akumulasi atau penumpukan lemak secara berlebihan di sel hati atau hepatosit. Perlemakan hati ini dibedakan menjadi dua besar yaitu akibat konsumsi alkohol dan non-alkohol. Kali ini kita akan mencoba membahas mengenai perlemakan hati non-alkoholik atau non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Penyebab NAFLD ini adalah gangguan metabolik seperti dislipidemia, disbetes/resistensi insulin, dan sebagainya. Oleh sebab itu, NAFLD ini ternyata sering ditemukan di masyarakat umum di Indonesia.

Sebelum kita beranjak lebih lanjut, ada beberapa istilah dan definisi yang berkaitan dengan penyakit perlemakan hati adalah sebagai berikut:

• Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD), meliputi semua spektrum penyakit perlemakan hati pada individu tanpa konsumsi alkohol yang signifikan, baik berupa hanya perlemakan hati sampai steatohepatitis dan sirosis
• Nonalcoholic Fatty Liver (NAFL), dimana merupakan spektrum dari NAFLD. Terdapat perlemakan sederhana pada hati namun tidak disertai dengan peradangan dari hati.
• Nonalcoholic steatohepatitis (NASH), yaitu terdapat perlemakan di hati yang disertai peradangan di hati. Peradangan di hati tersebut dapat menyebabkan fibrosis yang kemudian berkembang ke sirosis hati.
• NASH Cirrhosis, yaitu sirosis yang disebabkan oleh NASH
• Cryptogenic Cirrhosis, suatu istilah untuk sirosis yang tidak disebabkan oleh hepatitis B dan C. Ada beberapa ciri umum pada pasien ini dimana biasanya pasien dengan obesitas, hieprtensi, memiliki penyakit diabetes, dan sindrom metabolic.

Definisi NAFLD

Definisi dari NAFLD membutuhkan dua kondisi, yaitu:

1. Bukti adanya steatosis, yaitu bertumpuknya lemak di hati, yang didapat dari pemeriksaan pencitraan seperti USG atau CT-scan atau pemeriksaan histologi yang berasal dari biopsi
2. Tidak ada penyebab sekunder lainnya yang menyebabkan akumulasi lemak di hati seperti konsumsi alkohol yang signifikan, penggunaan obat yang memicu perlemakan hati, atau gangguan genetic/keturunan.

Yang dimaksud dengan konsumsi alkohol signidikan adalah > 21 unit alkohol seminggu (1 unit setara 10 mL alkohol atau 8 gram alkohol murni) pada laki-laki dan > 14 unit alkohol satu minggu pada perempuan. Berikut adalah daftar penyebab perlemakan hati yang sifatnya sekunder, dimana apabila didapatkan, tidak masuk dalam definisi NAFLD:

Insidensi dan Prevalensi NAFLD

Prevalensi NAFLD dilaporkan bervariasi, tergantung dari populasi dan definisi yang digunakan. Pada populasi umum, bervariasi antara 17-46%. Adapun insidensi yang diapat dari penelitian di Jepang yaitu 31-86 kasus per 1000 orang-tahun sedangkan di Inggris mencapai 29 per 100.000 orang-tahun. Penelitian di Dallas, Amerika Serikat juga menunjukan pada individu paruh baya prevalensi NAFLD dari pemeriksaan USG adalah 46% sedangkan prevalensi NASH yang dieperiksa secara histopatologi mencapai 12,2%. Secara umum, prevalensi NAFLD dari peenlitian yang ada berkisar antara 6,3% sampai 33% dengan median 20% pada populasi umum sedangkan prevalensi NASH lebih rendah yaitu antara 3% – 5%. Perbedaan yang jauh ini memerlukan penelitian tambahan di semua kelompok usia, etnik, maupun wilayah.

Faktor risiko yang sudah dikenal berhubungan dengan NAFLD antara lain:

• Obesitas
• Diabetes melitus tipe 2
• Dislipidemia
• Sindrom metabolik

Kondisi yang dikenal sebagai potensi factor risiko adalah:

• Sindrom ovarium polikistik
• Hipotiroidisme
• Obstructive sleep apnea
• Hipopituarisme
• Hipogonadisme
• Reseksi pankreato duodenal

Pada pasien dengan obesitas berat yang menjalani operasi bariatrik, didapatkan prevalensi NAFLD melebihi 90% dan bahkan 5% diantaranya ternyata sudah mengalami sirosis. Prevalensi NAFLD juga sangat tinggi pada pasien dengan diebtes mellitus tipe 2, dapat mencapai 69%. Gambaran lipid pada pasien NAFLD memperlihatkan rendahnya kadar HDL sementara trigliserida tinggi. Pada pasien dengan dislipidemia, dapat dijumpai NAFLD sampai 50%. Selain faktor risiko tersebut, usia lanjut, pria, dan etnis tertentu juga berisiko lebih tinggi untuk mengalami NAFLD.

Perjalanan Penyakit NAFLD

Terdapat beberapa upaya penelitian untuk melihat bagaimana perkembangan penyakit dari NAFLD. Akan tetapi, umumnya penelitian-penelitian yang telah dilakukan hanya melibatkans edikit jumlah subjek dan observasi dalam jangka waktu yang kurang panjang. Tetapi, ecara umum, terdapat dua keadaan dari NAFLD yaitu NAFL dan NASH. Perbedaannya adalah bahwa pada NASH, selain ada perlemakan, juga terjadi peradangan hati. Para ahli sepakat bahwa untuk NAFL dengan steatosis saja, progresi ke arah sirosis terjadi sangat lambat sedangkan pada NASH lebih progresif. Akan tetapi, dalam jangka panjang terdapat konsekuensi yaitu:

1. Pasien dengan NAFLD memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi dibandingkan populasi biasa. Kematian ini tidak hanya berkaitan dengan hati tapi justru karena penyebab di luar hati yang dalam hal ini adalah kardiovaskuler.
2. Penyebab utama kematian pasien dengan NAFLD, NAFL, atau NASH adalah kardiovaskuler seperti serangan jantung atau stroke.
3. Pasien dengan NASH memikiki mortalitas akibat gangguan hati yang lebih tinggi karena NASH dapat berkembang menjadi fibrosis, berakhir dengan sirosis dan dapat meningkatkan kejadian kanker hati.

Walaupun bukti objektif dari observasi masih terbatas, bukti mengenai progresivitas dari NASH datang dari kasus sirosis kriptogenik. Kasus sirosis kriptogenik ini meliputi kasus-kasus sirosis tanpa bukti ada infeksi hepatitis B dan C atau keadaan lainnya. Akan tetapi, pada kasus sirosis kriptogenik ini penderita memiliki ciri-ciri yang serupa pada NAFLD.

• Pasien dengan kriptogenik sirosis memiliki prevalensi metabolic yang tinggi (diabete melitus tipe 2, obesitas, sindrom metabolic)
• Biopsi hati umumnya memperlihatkan petanda akan adanya NASH
• Beberapa penelitian memeprlihatkan hilangnya tanda NASH seiring bertambahnya progresi dari sirosis

Pasien dengan NAFLD juga memiliki risiko kanker hati atau HCC yang meningkat namun terbatas pada yang memiliki fibrosis lanjut dan sirosis. Namun, dibandingkan hepatitis C, pasien dengan sirosis NASH memiliki risiko kanker hati yang lebih rendah dibandingkan sirosis karena hepatitis C.

Evaluasi atau Pemeriksaan pada Penderita NAFLD

Banyak penderita NAFLD ditemukan secara tidak sengaja karena umumnya tidak menimbulkan gejala. Apabila kita menemukan hal ini, biasanya ada dua kelompok pasien,yaitu

1. Pasien dengan temuan NAFLD dan setelah digali, terdapat keluhan yang berhubungan dengan penyakit liver atau pemeriksaan kimia darah hati yang abnormal. Pada keadaan ini, pasien dianggap memilki NAFLD dan kemudian dilakukan pemeriksaan dan tatalaksana lanjutan sesuai dengan protocol NAFLD
2. Pasien dengan temuan NAFLD tidak memiliki keluhan terkait penyakit liver dan pemeriksaan biokimia darah hepar normal. Dalam keadaan ini perlu diperiksa atau digali gangguan metabolik yaitu obesitas, tes glukosa darah, dislipidemia dan mencoba menyingkirkan penyebab sekunder setatosis seperti konsumsi alkohol yang signifikan. Pada kelompok ini, tidak dianjurkan untuk menjalani biopsi hati.

Penting untuk membedakan antara NAFL dengan NASH. Kondisi NAFL cukup jinak sedangkan NASH bias berprogresi ke sirosis dan gagal hati. Biopsi hati memang bisa menggambarkan kondisi hepatitis dan fibrosis. Namun, sampel yang tidak representative, biaya, dan cukup invasif, menyebabkan perlunya alternative lain untuk menilai dan membedakan NAFLD dengan NAFL saja atau sudah ada NASH. Pemeriksaan transaminase darah disertai dengan pemeriksaan USG, MRI, maupun CT-scan tidak cukup dapat diandalkan untuk melihat adanya hepatitis dan menilai edrajat fibrosis.

Fibrscan dengan cara menilai transient elastrografi dinilai dapat menilai fibrosis pada hati sehingga dapat dipakai untuk menilai derajat keparahan NAFLD secara non invasif. Adapun indikasi untuk biopsi dipertimbangkan pada pasien NAFLD apabila:

• Klinis
  1. Sindrom metabolik dengan peningaktan AST/ALT
  2. Diabetes melitus tipe 2 dengan peningaktan AST/ALT
  3. Saat operasi bariatric
  4. Saat kolesistektomi
• Pemeriksaan laboratorium
  1. AST > ALT
  2. Trombosit turun
  3. Albumin turun
• Keadaan khusus
  1. Usia lanjut
  2. Riwayat keluarga diabetes

Tatalaksana atau Terapi NAFLD

Tatalaksana NAFLD meliputi penanganan kondisi hati dan disertai pengendalian faktor metabolik seperti obesitas, hiperlipidemia, resistensi insulin, dan diabetes melitus tipe 2. Pengobatan pada NAFLD lebih difokuskan untuk kelompok NASH karena pada NAFL, prognosis cukup baik. Adapun tatalaksana yang dimaksud terdiri atas:

a) Intervensi Gaya Hidup untuk NAFLD

Banyak penelitian yang memperlihatkan bahwa perbaikan pola gaya hidup dapat mengurangi kadar SGOT/SGPT sertum dan memperbaiki steatosis hati dari penilaian USG.

• Penurunan berat badan baik dengan diet hipokalorik maupun dengan peningkatan aktivitas fisik mengurangi derajat seteatosis. Apabila diperlukan, selain dengan diet, operasi bariatrik juga dapat dipertimbangkan untuk dilakukan.
• Penurunan berat badan yang diperlukan yaitu sebesar 3-5% untuk memperbaiki steatosis. Penurunan yang lebih banyak (sampai 10%) mungkin diperlukan untuk mengurangi nekroinflamasi
• Olahraga saja pada dewasa mungkin dapat mengurangi steatosis tetapi efeknya terhadap aspek lain dari hati masih belum diketahui.

b) Obat Penurun Resistensi Insulin untuk NAFLD

• Metformin tidak memberikan efek yang signfikan terhadap histologi hati sehingga tidak direkomendasikan sebagai obat spesifik untuk NASH
• Pioglitazone dapat digunakan untuk pengobatan steatohepatitis pada pasien yang sudah terbukti NASH dengan biopsy. Namun, efek keamanan jangka lama pemberian obat ini pada NASH masih belum diketahui
• Vitamin E (α-tocopherol) 800 IU per hari memperbaiki histologi hati pada pasien dengan NASH non diabetic dan harus dipertimbangkan menjadi pengobatan lini pertama. Namun, untuk penderita NASH dan diabetes, pemberian vitamin E ini belum direkomendasikan.
• UDCA tidak direkomendasikan untuk pengobatan NASH
• Penderita NAFLD tidak boleh mengonsumsi alkohol dalam jumlah yang signifikan
• Statin dapat digunakan untuk pengobatan dislipidemia baik pada NAFL maupun NASH. Selain statin, ezetimibe juga dapat diberikan apabila didapatkan nilai kolesterol yang tinggi.

FAQs Mengenai NAFLD

Kesimpulan

NAFLD sebetulnya cukup banyak ditemukan di masyarakat. Penyakit ini menjadi perhatian karena cukup signifikan menyumbang sebagai penyebab sirosis atau gagal hati. Perhatian khusus perlu dilakukan terutama pada populasi yang menderita sindrom metabolik. Jadi, tidak hanya diperiksakan dislipidemia, hipertensi, atau gula darah saja tapi perlu juga dievaluasi keadaan kesehatan liver atau hati orang tersebut.

Sumber

1. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology. 2012;55(6):2005–23.
2. Rinella ME, Loomba R, Caldwell SH, Kowdley K, Charlton M, Tetri B, et al. Controversies in the diagnosis and management of NAFLD and NASH. Gastroenterol Hepatol. 2014;10(4):219–27.
3. Watanabe S, Hashimoto E, Ikejima K, Uto H, Ono M, Sumida Y, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis. J Gastroenterol. 2015;50(4):364–77.