Thumbnail artikel dispepsia

Sindrom Dispepsia dan Infeksi Helicobacter pylori

Cecep Suryani Sobur Topik-topik Utama, Gastroenterologi, Kedokteran 2 Comments

Dispepsia merupakan salah satu keluhan yang banyak dikeluhkan di masyarakat. Sakit ulu hati, sakit maag, mual, muntah, begah, atau cepat kenyang menjadi keluhan yang tidak asing di telinga kita. Ada juga orang yang mengeluhkan maag akut atau maag kronis. Sebenarnya apakah itu dispepsia dan bagaimana kita mengobatinya?

Pengertian atau Definisi Dispepsia

Sakit maag dalam istilah kedokteran adalah dispepsia. Dispepsia sendiri diartikan sebagai nyeri atau rasa tidak nyaman yang berpusat di abdomen atas yang bersifat kronik atau berulang. Rasa tidak nyaman yang dimaksud adalah perasaaan negatif yang bukan nyeri, termasuk ke dalamnya berbagai jenis gejala yaitu cepat kenyang dan rasa penuh di perut atas. Apabila terdapat keluhan berupa rasa panas di dada yang sifatnya dominan atau frekuensinya sering (lebih dari sekali semingg) atau terdapat regurgitasi, maka diagnosa kerjanya bukan dispepsia melainkan gastroesophageal reflux disease (GERD) sampai dibuktikan lain.

Dispepsia merupakan salah satu keluhan yang paling banyak ditemui dalam kehidupan sehari-hari. Perkiraan prevalensi dispepsia dapat mencapai 25%. Pada dispepsia yang berlangsung akut biasanya keluhan dapat menghilang dengan sendirinya. Pada keadaan tersebut, tidak perlu mendapatkan perawatan khusus lanjutan. Namun, gangguan dispepsia dapat bersifat kronik dan menimbulkan keluhan dalam satu tahun dengan hampir 61% penderita menggunakan obat untuk keluhan dispepsianya.

Etiologi atau Penyebab Dispepsia

Dispepsia adalah suatu sindrom atau kumpulan gejala. Oleh sebab itu, penyebab dispepsia dapat beragam mulai dari yang hanya bersifat fungsional sampai kondisi yang serius. Berikut ini adalah penyebab-penyebab dari sindrom dispepsia:

  • Dispepsia fungsional
  • Penyakit ulkus peptikum dengan infeksi Helicobacter pylori
  • Kanker gastroesofageal
  • Gastroparesis, gangguan pergerakan normal dari lambung, umumnya disebabkan gangguan pada jalur persarafan misalnya pada penderita diabetes
  • Batu empedu, disfungsi sfingter Oddi, diskinesia bilier, atau kanker saluran empedu
  • Obat-obatan
    • NSAID non spesifik seperti asam mefenamat, ibuprofen, ketoprofen, natrium diklofenak, dll
    • Preparat besi
    • CCB seperti verapamil, diltiazem, amlodipin, nifedipin
    • ACE-i seperti captopril, lisinopril, dll
    • Methylxanthine
    • Glukokortikoid
  • Pankreatitis kronis atau kanker pankreas
  • Parasit
    • Giardia lamblia
    • Cacing Strongyloides
    • Anisakis
  • Hepatocelluler carcimoma (kanker hati)
  • Penyakit Crohn
  • Penyakit infiltratif seperti
    • Gastroenteritis eosinofilik
    • Sarkoidosis

Pemeriksaan yang Diperlukan Bagi Penderita Dispepsia

Tidak semua penderita dispepsia harus menjalani pemeriksaan tambahan. Terdapat keadaan khusus yang harus menjadi perhatian sehingga diperlukan pemeriksaan khususnya endoskopi. Keadaan dispepsia yang perlu dilakukan endoskopi adalah sebagai berikut:

  • Pasien dengan usia 55 tahun ke atas
  • Memiliki tanda bahaya atau alarm sign yaitu salah satu dari:
    • Perdarahan saluran cerna (muntah darah, muntah hitam seperti kopi (hematemesis), atau buang air besar seerti oli (melena))
    • Anemia
    • Mudah kenyang
    • Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas (>10% dari berat badan asal)
    • Disfagia progresif (sulit menelan yang semakin parah)
    • Nyeri menelan (odinofagia)
    • Muntah terus-menerus atau persisten
    • Memilki saudara atau anggota keluarga dengan penyakit kanker lambung atau kerongkongan
    • Sebelumnya memiliki riwayat penyakit ulkus atau tukak peptikum
    • Limfadenopati atau terdapat pembesaran kelenjar getah bening
    • Ada massa atau tumor di perut

Adapun pemeriksaan-pemeriksaan lain dapat disesuaikan dengan kondisi pasien mengikuti arah kecurigaan penyebab dari dispepsia. Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan sesuai dengan alur tatalaksana dispepsia menurut Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI) dapat berupa pemeriksaan laboratorium darah, urea breath test, dan USG abdomen. Di bawah ini adalah alur diagnosis dari sindrom dispepsia:

Alur diagnosis dan pemeriksaan pada sindrom dispepsia
Alur diagnosis dan pemeriksaan pada sindrom dispepsia

Di bagan di atas disebutkan bahwa dispepsia sering tumpang tindih dengan GERD. Untuk mempelajari lebih lanjut mengenai GERD, dapat disimak di artikel ini: Diagnosis dan Tatalaksana Gastro-esophageal Reflux Disease (GERD)

Penanganan Dispepsia

Untuk penanganan dispepsia, harus memperhatikan kondisi kemungkinan adannya kondisi berbahaya dengan mencari atau menanyakan tanda alarm sign terlebih dahulu. Setelah itu, apabila diperlukan dilakukan pemeriksaan penunjang terutama endoskopi dan pertimbangan diberikan terapi untuk memberantas adanya infeksi Helicobacter pylori. Berikut ini adalah alur diagnosis dan penanganan dari dispepsia:

Alur penanganan dispepsia
Alur penanganan dispepsia

Dari bagan tersebut tampak bahwa pada kondisi tanpa tanda bahaya dan dengan data menunjukan bahwa kejadian infeksi H. pylori di Indonesia <10%, maka biasanya penderita dispepsia di Indonesia dapat langsung diberikan terapi empirik dispepsia berupa pemberian terapi penekan asam lambung selama 4-8 minggu. Terapi penekan asam lambung ini dapat berupa antasida, antisekresi asam lambung (PPI misalnya omeprazole, rabeprazole dan lansoprazole dan/atau H2-Receptor Antagonist [H2RA] seperti ranitidin).

Obat lain adalah prokinetik berupa obat yang meningkatkan gerakan pengosongan lambung serta sitoprotektor misalnya rebamipide. Tidak lupa pula untuk menghentikan NSAID atau steroid apabila ditemukan ada riwayat pemakaian kedua obat tersebut pasien dengan dispepsia. Adapun untuk alur tatalaksana sindrom dispepsia menurut panduan dari PGI di Indonesia berdasarkan tingkat layanan dapat dilihat pada bagan dibawah ini:

Tatalaksana dispepsia di Indonesia
Tatalaksana dispepsia di Indonesia

Tatalaksana Dispepsia Organik (Gastritis, Ulkus, Keganasan)

Dispepsia organik adalah dispepsia yang dibuktikan diiringi atau disebabkan kerusakan mukosa atau adanya lesi mukosa yang dibuktikan dengan endoskopi. Kelainan yang dimaksud dapat berupa gastritis, gastritis hemoragik, duodenitis, ulkus gaster, ulkus duodenum, atau proses keganasan. Jadi, seseorang dikatakan mengalami gastritis apabila terbukti secara endoskopi terdapat gastritis. Adapun penderita dispepsia yang belum dilakukan endoskopi dikatakan mengalami sindrom dispepsia.

Pada ulkus peptikum (ulkus gaster dan/ atau ulkus duodenum), obat yang diberikan antara lain kombinasi PPI, misal rabeprazole 2×20 mg/ lanzoprazole 2×30 mg dengan mukoprotektor, misalnya rebamipide 3×100 mg.

Tatalaksana Dispepsia Fungsional

Disebut dispepsia fungsiona; apabila setelah investigasi dilakukan tidak ditemukan kerusakan mukosa. Dalam kondisi ini, terapi dapat diberikan sesuai dengan gangguan fungsional yang ada.

Penggunaan prokinetik seperti metoklopramid, domperidon, cisaprid, itoprid dan lain sebagainya dapat memberikan perbaikan gejala pada beberapa pasien dengan dispepsia fungsional. Hal ini terkait dengan perlambatan pengosongan lambung sebagai salah satu patofisiologi dispepsia fungsional. Kewaspadaan harus diterapkan pada penggunaan cisaprid oleh karena potensi komplikasi kardiovaskular (menimbulkan aritmia).

Data penggunaan obat-obatan antidepresan atau ansiolitik pada pasien dengan dispepsia fungsional masih terbatas. Dalam sebuah studi di Jepang baru-baru ini menunjukkan perbaikan gejala yang signifikan pada pasien dispepsia fungsional yang mendapatkan agonis 5-HT1 dibandingkan plasebo. Di sisi lain venlafaxin, penghambat ambilan serotonin dan norepinerfrin tidak menunjukkan hasil yang lebih baik dibanding plasebo.

Gangguan psikologis, gangguan tidur, dan sensitivitas reseptor serotonin sentral mungkin merupakan faktor penting dalam respon terhadap terapi antidepresan pada pasien dispepsia fungsional. Oleh sebab itu, pada dispepsia fungsional penting juga untuk dilakukan evaluasi psiklogis atau psikiatri terhadap pasien. Di bawah ini adalah bagan bagaimana penanganan kondisi dispepsia fungsional:

Bagan alur tatalaksana dispepsia fungsional
Bagan alur tatalaksana dispepsia fungsional

Infeksi Helicobacter pylori

Sebelumnya, tidak ada yang menyangka jika bakteri H. pylori memiliki banyak peran dalam berbagai macam proses penyakit di lambung. Dikarenakan kondisi keasaman lambung yang tinggi, dahulu banyak ilmuwan mengira tidak ada baketri yang bias bertahan hidup di lambung. Sampai pada tahun 1982 Barry Marshall dan Robin Warren dari Australia menemukan adanya bakteri H. pylori di lambung pasien dengan gastritis kronik dan ulkus gaster. Atas penemuan ini kedua penemunya mendapatkan penghargaan Nobel fisiologi dan kedokteran pada tahun 2005.

1. Morfologi Helicobacter pylori

H. pylori adalah bakteri gram negatif berbentuk heliks. Termasuk ke dalam famili Helicobacteraceae. Bakteri ini memiliki enam buah flagella yang dapat digunakan untuk bergerak. Flagella ini terdiri atas kopolimer dari dua flagelim, FlaA dan FlaB.

Flagella dari H. pylori
Gambar flagella dari H. pylori. Gambar oleh: Yutaka Tsutsumi, M.D.Professor Department of Pathology Fujita Health University School of Medicine

Bakteri ini memerlukan oksigen namun dalam konsenterasi yang rendah. Dalam metabolisme, H. pylori memproduksi hidrogenase, oksidase, katalase, dan urease. Urease ini penting sekali dalam kemampuan bakteri beradaptasi di lambung yang memiliki keasaman tinggi.

Mekanisme H. pylori menggunakan urease merubah ureaa menjadi amonia untuk menetralisir asam lambung
Mekanisme H. pylori menggunakan urease merubah ureaa menjadi amonia untuk menetralisir asam lambung. Gamba roleh Olivia Child, CC BY-SA 4.0

Agar dapat bertahan hidup di lambung, maka bakteri ini harus hidup menempel di mukosa atau sel permukaan dinding bagian dalam lambung. Di dekat mukosa ini, keasaman relatif lebih rendah dan memberikan nutrisi yang diperlukan oleh H. pylori untuk hidup.

Dengan flagella yang dimilikinya, maka bakteri ini akan berenang menuju dinding mukosa lambung. Saat mendekati mukosa, maka ada halangan berupa lapisan lendir yang berfungsi sebagai pertahanan dinding lambung dari lingkungan asam. Lapisan lendir ini akan mengenyal pada kondisi asam sehingga tidak bisa ditembus. Tetapi, H. pylori memiliki urease. Urease berfungsi memecah urea menjadi karbondioksida dan ammonia. Amonia yang dihasilkan bersifat basa dan dapat menetralisir keasaman lambung.

Saat bakteri menempel ke lapisan lendir, maka di dekat lapisan tersebut dihasulkan ammonia. Amonia yang bersifat basa ternyata bisa membuat lapisan lendir menjadi cair. Akibatnya, lapisan lendir tadi dapat ditembus oleh H. pylori sehingga bisa mendekati dinding mukosa dan hidup di sana.

Mekanisme H. pylori menggunakan amonia untuk menembuas lapisa muscin gaster
Mekanisme H. pylori menggunakan amonia untuk menembuas lapisa muscin gaster. By Illustration Credit: Zina Deretsky, National Science Foundation – NSF Public Domain.

2. Pengaruh H. pylori pada Mukosa Lambung.

H. pylori memiliki banyak berperan dalam terbentuknya penyakit di lambung. Beberapa penyakit tersebut seperti gastritis kronis, ulkus peptikum, limfoma sel B dari MALT, dan adenokarsinoma lambung.

Bakteri ini memproduksi dua faktor virulen utama yaitu cytotoxin-associated gene A (CagA) dan vacuolating cytotoxin A (VacA). CagA dapat menghambat PAR1b yang berakibat hilangnya polarisasi dari sel mukosa lambung. CagA juga memiliki kemampuan menimbulkan transitosis be ke sisi basolateral mukosa yang penting dalam kelangsungan hidup H. pylori. CagA sering berkaitan dengan kejadian MALT lymphoma dari lambung.

Cara kerja CagA yaitu dengan injeksi CagA oleh bakteri ke sel mukosa lambung melalui system sekresi type IV secretion system (T4SS). Setelah masuk ke sel, CagA akan difosforilasi oleh sistem tirosin kinase dari sel inang (SRC, c-Src, ABL1). CagA yang teraktivasi akan menyebabkan induksi inflamasi kronis melalui sintesis CXCL8 serta memicu proses kanker karena hilangnya polaritas sel, resistensi terhadap apoptosis, dan instabilitas kromosom.

VacA berperan dalam fosforilasi dari CagA. VacA berperan dalam memelihara kondisi inflamasi dan menyebabkan apoptosis dari sel mukosa. Selain itu VacA dapat membuat mukosa melepas berbagai macam nutrisi agar bakteri H. pylori bisa bertahan hidup. VacA juga memodulasi system imun sehingga bakteri dapat lolos dari serangan system imun di lambung. VacA juga bisa mempengaruhi aktivasi β-katenin yang dapat menginduksi terjadinya kanker.

3. H. pylori dan Ulkus Peptikum

Munculnya bentuk lesi yang berbeda-beda di lambung akibat H. pylori belum sepenuhnya dipahami. Lesi inflamasi akibat H. pylori dapat berkaitan dengan kondisi hypochlorhydria atau hyperchlorhydria. Bakteri ini dapat menghambat sekresi sel parietal melalui mediasi sitokin atau pengaruh langsung bakteri terhadap subunit-α H+/K+ ATPase, aktivasi neuron sensoris calcitonin-gene related peptide (CGRP) yang berhubungan dengan somatostatin, atau inhibisi gastrin.

Pangastritis berhubungan dengan hiposekresi dan berkaitan dengan terbentuknya ulkus gaster. Namun, 10-15% dari pasien infeksi H. pylori memiliki gastritis yang predominan di antral yang berhubungan dengan ulkus duodenum dan peningkatan sekresi gaster akibat hypergastrinemia dan berkurangnya jumlah somatostatin di antral. Inhibisi somatostatin yang kemudian diikuti stimulasi gastrin menyebabkan meningkatnya sekresi histamin dari enterochromaffin-like cell sehingga menambah sekresi asam dan pepsin dari sel parietal dan sel gastric chief.

Hipersekresi gaster yang predominan di antral dan mekanisme inhibisi yang tidak adekuat menyebabkan peningkatan kondisi keasaman isi lambung dan terbentuknya metaplasia gaster dan bulbus duodenum sehingga mudah dikolonisasi dan berkembangnya ulkus.

4. Eradikasi H. pylori pada Dispepsia

  • Untuk pasien dengan usia 55 tahun atau lebih muda dengan tanpa tanda bahaya, dapat dilakukan dua pendekatan yaitu
    1. Melakukan pemeriksaan H. pylori kemudian melakukan eradikasi. Jika setelah eradikasi keluhan tidak membaik, berikan terapi penekan asam. Pendekatan ini baik digunakan untuk daerah dengan prevalensi H. pylori ≥ 10%
    2. Melakukan terlebih dahulu pemberian terapi penekan asam 4-8 minggu

Kedua pendekatan di atas dapat dilihat pada bagan di bawah ini:

EGD: esophagoduodenoscopy; HP: Helicobacter pylori; PPI: proton pump inhibitor

Di Indonesia, salah satu patokan yang dapat kita pakai untuk menentukan prevalensi infeksi H. pylori adalah etnik. Berikut adalah etnik dengan perkiraan prevalensi infeksi H. pylori >10%:

  • Papua
  • Batak
  • Bgis
  • Tionghoa

5. Pilihan terapi H. pylori

  • Kombinasi double dose PPI (lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, atau esomeprazole) + amoxicillin 2 x 1000 mg + clarithromycin 2 x 500 mg selama 7-14 hari. Direkomendasikan 14 hari
  • Bila alergi amoxcicillin dapat diganti metronidazole 2 x 400 mg
  • Altenatif
    • Bismuth subsalisilat 525 mg QID + metyronidazole 250 mg QID + tetrasiklin 500 mg QID dikombinasikan dengan PPI selama 14 hari.

Dibawah ini adalah bagan alur terapi H. pylori dan tabel mengenai pemilihan terapi eradikasi H. pylori berdasarkan panduan tatalaksana dari PGI:

Alur tatalaksana pengobatan H. pylori di Indonesia
Alur tatalaksana pengobatan H. pylori di Indonesia
Pemilihan regimen terapi eradikasi H. pylori
Pemilihan regimen terapi eradikasi H. pylori

Buku Referensi Kedokteran

Berikut ini adalah beberapa buku teks yang dapat dipilih sebagai bahan pembelajaran khususnya di bidang ilmu dasar kedokteran dan penyakit dalam. Format dapat berupa buku teks fisik maupun e-book (aplikasi Kindle Google Play Store atau Apple Apps Store). Adapun yang sering saya pakai misalnya:

Perlu saya informasikan apabila Anda membeli e-book atau bentuk fisik buku tersebut lewat tautan atau pencarian di laman ini, maka Caiherang akan mendapat komisi dari pembelian tersebut. Dana yang diperoleh akan dipakai untuk pemeliharaan rutin seperti server, plug-in, design software, dan keperluan lainnya baik untu keperluan rutin maupun perbaikan dari website Caiherang ini.

Kesimpulan

Penyakit dispepsia ini memang banyak ditemukan di masyarakat kita. Harus terfokus pertama kali pada kelompok yang kemungkinan dispepsia disebabkan kondisi serius seperti kanker lambung dan tukak peptikum. Untuk itu, tanda atau gejala bahaya harus dikenali sesegera mungkin agar pasien dapat menjalani pemeriksaan endoskopi. Selain itu, pemberantasan Helicobacter pylori juga harus diperhatikan selain mengurangi gejala, juga mencegah munculnya ulkus dan keganasan di kemudian hari. Selain di artikel ini, penjelasan mengenai dispepsia ini juga dapat disimak di video berikut ini:

Sumber

  1. Backert S, Neddermann M, Maubach G, Naumann M. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2016;21:19–25.
  2. Gobert AP, Wilson KT. Molecular Pathogenesis and Signal Transduction by Helicobacter pylori. 2017;400:1–25.
  3. Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. Lancet (London, England). 2017;390(10094):613–24.
  4. Talley NJ, Ford AC. Functional Dyspepsia. N Engl J Med. 2015;373(19):1853–63.
  5. Talley NJ, Vakil N. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2005 Oct;100(10):2324–37.
  6. Simadibrata M, Makmun D, Abdullah M, Syam AF, Fauzi A, Renaldi K, et al. Konsensus nasional penatalaksanaan dispepsia dan infeksi Helicobacter pylori. 2014.
  7. Syam AF, Miftahussurur M, Makmun D, Nusi IA, Zain LH, Zulkhairi, et al. Risk factors and prevalence of Helicobacter pylori in five largest islands of Indonesia: A preliminary study. PLoS One. 2015;10(11):1–14.

Comments 2

    1. Post
      Author

Tinggalkan Balasan