Diagnosis & Terapi Hepatitis C Kronik

Cecep Suryani Sobur Hepatologi, Kedokteran Leave a Comment

Terapi hepatitis C perlu dilakukan untuk mencegah komplikasi khususnya berupa sirosis. Dalam artikel mengenai perjalanan penyakit hepatitis C, jika tidak ditangani, maka infeksi hepatitis C akan menjadi hepatitis kronik. Dalam jangka panjang, hepatitis kronis ini akan menyebabkan keadaan gagal hati yang disebut sirosis dan lebih jauh lagi bisa menyebabkan kanker hati. Saat ini telah muncul golongan baru obat hepatitis C yang memiliki tingkat kesembuhan dan keamanan yang lebih baik dari generasi sebelumnya.

Tujuan dari Terapi Hepatitis C Kronik

Tujuan pengobatan hepatitis C adalah kesembuhan yang diukur dengan sustained virological response (SVR). SVR yang dimaksud dimana virus tidak terdeteksi pada saat 12 minggu (SVR12) dan 24 minggu (SVR24) setelah diselesaikannya terapi.

SVR ini berhubungan dengan kesembuhan dan kecil sekali kemungkinan virus untuk muncul kembali (relaps). Jika SVR tercapai, akan kita jumpai nilai transaminase (SGOT/SGPT) yang normal serta perbaikan atau hilangnya nekroinflaamsi dan fibrosis pada penderita yang belum mencapai tahap sirosis.

Pada penderita dengan sirosis, derajat fibrosis dapat membaik dan risiko komplikasi seperti hipertensi portal dan gagal hati akan berkurang setelah tercapainya SVR. Risiko kanker hati juga berkurang (pada sirosis) walaupun tidak dapat dihilangkan sepenuhnya terutama pada penderita dengan sindrom metabolik, konsumsi alkohol, serta koinfeksi dengan hepatitis B.

Dengan demikian, dengan tercapainya SVR, diharapkan:

  1. Mencegah komplikasi hepatic maupun ekstrahepatik
  2. Meningkatkan kualitas hidup dan membuang stigma di masyarakat
  3. Mencegah penularan infeksi hepatitis C

Secara teknis setiap pasien hepatitis C kronis yang diobati dapat mencapai SVR12, yaitu secara teknis tidak terdeteksi HCV dengan mematok angka minimal jumlah virus yang dapat terdeteksiyaitu < 15 IU/mL. Namun, di tempat dimana tidak dijumpai alat pendeteksi virus yang sensitif (nilai batas bawah < 1000 IU/mL), maka SVR yang dijadikan patokan adalah SVR24.

Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip HCV sebelum Terapi

Sebelum dimulainya terapi perlu pemeriksaan kuantitaif HCV-RNA. Disarankan menggunakan pemeriksaan dengan hasil dilaporkan dalam satuan IU/mL. Pemeriksaan genotip diperlukan untuk menentukan rejimen dan durasi terapi. Akan tetapi, dengan adanya regimen terapi yang pan genotip, pemeriksaan jenis genotip HCV tidak diwajibkan sebelum memulai terapi. Hal ini terutama bermanfaat di tempat dimana pemeriksaan genotip dapat terlalu membebani pasien.

Kapan Mulai Terapi Hepatitis C?

Terapi pada hepatitis C kronis ditujukan untuk semua pasien baik belum maupun pernah diterapi sebelumnya, menginginkan untuk mendapatkan terapi, dan tidak memiliki kontraindikasi terapi. Namun, terdapat kelompok pasien tertentu yang mendapat prioritas untuk mendapatkan terapi. Secara umum, pasien yang memiliki derajat keparahan yang berat harus diprioritaskan.

Berikut ini adalah kelompok pasien yang menjadi priotitas untuk mendapatkan terapi hepatitis C kronik:

  • Pasien dengan fibrosis yang signifikan (METAVIR F2 atau F3) atau sirosis (METAVIR F4), termasuk sirosis dekompensata
  • Pasien dengan manifestasi ekstrahepatik yang signifikan seperti cryoglobulinemia dengan vasculitis, nefropati terkait kompleks imun HCV, limfoma non-Hodgkin
  • Rekurensi HCV pasca transplantasi hati
  • Pasien dengan risiko progresivitas penyakit yang cepat akibat komorbiditas. Contohnya adalah penerima transplantasi organ pada atau stem sel, koinfeksi hepatitis B (HBV), diabetes
  • Kelompok yang berisiko menular atau tertular hepatitis C seperti pemakai narkoba suntik (penasun), atau lelaki penyuka lelaki dengan perilaku seksual berisiko tinggi. Pada kelompok tersebut selain dilakukan terapi, diberikan edukasi mengenai risiko reinfeksi dan upaya prepentif setelah berhasilnya terapi.

Pasien dengan sirosis (skor METAVIR F4) atau fibrosis lanjut (skor METAVIR F3) tidak perlu lagi dinilai tingkat fibrosis (fibroscan). SGOT/SGPT juga tidak perlu menjadi patokan karena walaupun nilainya normal, sudah terjadi keadaan fibrosis.

Penilaian kerusakan hati pada pasien yang belum sirosis diutamakan menggunakan metode yang tidak invasif seperti fibroscan atau APRI (aminotransferase (ALT) to platelet ratio index). Pemeriksaan biopsi rutin pada keadaan tersebut tidak dianjurkan dilakukan secara rutin. Pasien dengan sirosis dekompensata yang memiliki indikasi untuk transplantasi hati serta skor MELD ≥18-20 disarankan untuk menjalankan transplantasi dahulu diikuti dengan terapi antiviral setelah transplantasi. Adapun pasien dengan skor MELD ≥18-20 yang sedang dalam proses menunggu transplantasi lebih dari enam bulan disarankan untuk menjalani terapi antiviral terlebih dahulu. Terapi pada umumnya tidak dianjurkan untuk pasien dengan harapan hidup yang rendah akibat komorbidas lain yang diderita.

Terapi Hepatitis C Kronis untuk Pasien Tanpa Sirosis dan Pasien Sirosis yang Terkompensata (Child-Pugh A)

Dikarena efektivitas penyembuhan, mudahnya penggunaan, dan efek samping yang lebih ringan, terapi berbasis DAA menjadi pilihan Utama untuk pengobatan hepatitis C kronik. Pemilihan terapi dan durasi bergantung kepada status sirosis, genotip, komorbid, dan riwayat pengobatan hepatitis C sebelumnya.

Terapi HCV Genotip 1a

Regimen terapi untuk HCV genotip 1a adalah:

  1. Sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg
  2. Glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg
  3. Sofosbuvir 400 mg/ledipasvir 90 mg
  4. Grazoprevir 100 mg/elbasvir 50 mg
  5. Sofosbuvir 400 mg/daclatasvir 60 mg atau 90 mg pada penderita yang minum ARV efavirenz. Bila ada riwayat terapi sebelumnya, sofosbuvir/daclatasvir ditambah ribavirin (1000 mg untuk berat badan < 75 kg dan 1200 mg untuk berat badan ≥ 75 kg)

Keempat pilihan di atas ini berdasarkan panduan dari EASL 2018, dianggap sama secara efikasi. Urutan di atas tidak menggambarkan superioritas dalam pemilihan terapi. Pilihan kelima berdasarkan ketersediaan obat di Indonesia, dimana tersedia sofosbuvir dan daclatasvir berdasarkan rekomendase EASL tahun 2016. Pada keadaan dimana tidak tersedia kombinasi DAA, maka pilihan terapi adalah kombinasi pegIFN-α (pegIFN-2αa 180 μg/minggu atau pegIFN-2αb 1,5 μg/kg/minggu), ribavirin (1000 mg untuk berat badan < 75 kg dan 1200 mg untuk berat badan ≥ 75 kg), dan sofosbuvir. Berikut ini adalah tabel mengenai durasi terapi untuk HCV genotip 1a.

RegimenTanpa sirosis, belum pernah terapi sebelumnyaTanpa sirosis, pernah terapi sebelumnyaSirosis CP A, belum pernah terapi sebelumnyaSirosis CP A, pernah terapi sebelumnya
SOF/VEL12 minggu12 minggu12 minggu12 minggu
GLE/PIB8 minggu8 minggu12 minggu12 minggu
SOF/LDV8-12 mingguTidak dianjurkan12 mingguTidak dianjurkan
GZR/EBR12 minggu (HCV-RNA ≤ 800.000 IU/mL)12 minggu (HCV-RNA ≤ 800.000 IU/mL)12 minggu (HCV-RNA ≤ 800.000 IU/mL)12 minggu (HCV-RNA ≤ 800.000 IU/mL)
SOF/DCV12 minggu tanpa RBV12 minggu dengan RBV
24 minggu tanpa RBV		12 minggu tanpa RBV12 minggu dengan RBV
24 minggu tanpa RBV
PegIFN-α/RBV/SOF12 minggu12 minggu12 minggu12 minggu

Terapi HCV Genotip 1b

Untuk genotip ini, terapi yang dianjutkan adalah

  1. Sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg
  2. Glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg
  3. Sofosbuvir 400 mg/ledipasvir 90 mg
  4. Grazoprevir 100 mg/elbasvir 50 mg
  5. Ombitasvir (12,5 mg)/paritaprevir (75 mg)/ritonavir (50 mg); ketiganya berupa FDC diminum dua tablet qDay dan dasabuvir 250 mg qDay.
  6. Sofosbuvir 400 mg/daclatasvir 60 mg atau 90 mg pada penderita yang minum ARV efavirenz dengan atau tanpa ribavirin (1000 mg untuk berat badan < 75 kg dan 1200 mg untuk berat badan ≥ 75 kg)

Lima pilihan teratas tersebut berdasarkan panduan dari EASL 2018, dianggap sama secara efikasi. Urutan di atas tidak menggambarkan superioritas dalam pemilihan terapi. Pilihan keenam berdasarkan ketersediaan obat di Indonesia, dimana tersedia sofosbuvir dan daclatasvir berdasarkan rekomendase EASL tahun 2016. Pada keadaan dimana tidak tersedia kombinasi DAA, maka pilihan terapi adalah kombinasi pegIFN-α (pegIFN-2αa 180 μg/minggu atau pegIFN-2αb 1,5 μg/kg/minggu), ribavirin (1000 mg untuk berat badan < 75 kg dan 1200 mg untuk berat badan ≥ 75 kg), dan sofosbuvir. Berikut ini adalah tabel mengenai durasi terapi untuk HCV genotip 1b.

RegimenBelum sirosis, belum pernah terapi sebelumnyaBelum sirosis, pernah terapi sebelumnyaSirosis CP A, belum terapi sebelumnyaSirosis CP A, pernah terapi sebelumnya
SOF/VEL12 minggu12 minggu12 minggu12 minggu
GLE/PIB8 minggu8 minggu12 minggu12 minggu
SOF/LDV8-12 minggu12 minggu12 minggu12 minggu
GZR/EBR8 minggu (F0-F2)
12 minggu (F3)		12 minggu12 minggu12 minggu
OBV/PTV/r + DSV8 minggu (F0-F2)
12 minggu (F3)		12 minggu12 minggu12 minggu
SOF/DCV12 minggu, tanpa RBV12 minggu, tanpa RBV12 minggu, tanpa RBV12 minggu, tanpa RBV
PegIFN-α/RBV/SOF12 minggu12 minggu12 minggu12 minggu

Terapi HCV Genotip 2

Menurut EASL 2018, ada dua regimen utama untul genotip 2 yaitu

  1. Sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg
  2. Glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg

Pilihan lain adalah Sofosbuvir 400 mg/daclatasvir 60 mg atau regimen lama yaitu kombinasi pegIFN-α (pegIFN-2αa 180 μg/minggu atau pegIFN-2αb 1,5 μg/kg/minggu), ribavirin (1000 mg untuk berat badan < 75 kg dan 1200 mg untuk berat badan ≥ 75 kg), dan sofosbuvir. Berikut adalah lama durasi terapi untuk regimen terapi HCV genotip 2.

RegimenBelum pernah terapi sebelumnya, tanpa sirosisPernah terapi sebelumnya, tanpa sirosisBelum pernah terapi sebelumnya, sirosis CP APernah terapi sebelumnya, sirosis CP A
SOF/VEL12 minggu12 minggu12 minggu12 minggu
GLE/PIB8 minggu8 minggu12 minggu12 minggu
SOF/DCV12 minggu, tanpa RBV12 minggu, tanpa RBV12 minggu, tanpa RBV12 minggu, tanpa RBV
PegIFN-α/RBV/SOF12 minggu12 minggu12 minggu12 minggu

Terapi Hepatitis C (HCV) Genotip 3

Terdapat 3 regimen yang dianjurkan untuk terapi HCV genotip 3 (EASL 2018), yaitu:

  1. Sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg
  2. Glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg
  3. Sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg/voxilaprevir 100 mg

Alternatif lain adalah sofosbuvir 400 mg/daclatasvir 60 mg atau pegIFN-2αb 1,5 μg/kg/minggu), ribavirin (1000 mg untuk berat badan < 75 kg dan 1200 mg untuk berat badan ≥ 75 kg), dan sofosbuvir. Berikut adalah lama durasi terapi untuk regimen terapi HCV genotip 3.

RegimenBelum pernah terapi sebelumnya, tanpa sirosisPernah terapi sebelumnya, tanpa sirosisBelum pernah terapi sebelumnya, sirosis CP APernah terapi sebelumnya, sirosis CP A
SOF/VEL12 minggu12 mingguTidak dipakaiTidak dipakai
GLE/PIB8 minggu12 minggu12 minggu16 minggu
SOF/VEL/VOXTidak dipakaiTidak dipakai12 minggu12 minggu
SOF/DCV12 minggu, tanpa RBV12 minggu dengan RBV
24 minggu tanpa RBV		24 minggu dengan RBV24 minggu dengan RBV
PegIFN-α/RBV/SOF12 minggu12 minggu12 minggu12 minggu

Terapi Hepatitis C (HCV) Genotip 4

Berikut ini adalah empat pilihan terapi menurut EASL 2018 untuk terapi HCV genotip 4:

  1. Sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg
  2. Glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg
  3. Sofosbuvir 400 mg/ledipasvir 90 mg
  4. Grazoprevir 100 mg/elbasvir 50 mg

Alternatif lain adalah sofosbuvir 400 mg/daclatasvir 60 mg atau pegIFN-2αb 1,5 μg/kg/minggu), ribavirin (1000 mg untuk berat badan < 75 kg dan 1200 mg untuk berat badan ≥ 75 kg), dan sofosbuvir. Berikut adalah lama durasi terapi untuk regimen terapi HCV genotip 4.

RegimenTanpa sirosis, belum pernah terapi sebelumnyaTanpa sirosis, pernah terapi sebelumnyaSirosis CP A, belum pernah terapi sebelumnyaSirosis CP A, pernah terapi sebelumnya
SOF/VEL12 minggu12 minggu12 minggu12 minggu
GLE/PIB8 minggu8 minggu12 minggu12 minggu
SOF/LDV12 mingguTidak dianjurkan12 mingguTidak dianjurkan
GZR/EBR12 minggu (HCV-RNA ≤ 800.000 IU/mL)Tidak dianjurkan12 minggu (HCV-RNA ≤ 800.000 IU/mL)Tidak dianjurkan
SOF/DCV12 minggu tanpa RBV12 minggu dengan RBV
24 minggu tanpa RBV		12 minggu tanpa RBV12 minggu dengan RBV
24 minggu tanpa RBV
PegIFN-α/RBV/SOF12 minggu12 minggu12 minggu12 minggu

Terapi HCV Genotip 5 dan 6

Jumlah pasien yang terinfeksi HCV genotip 5 dan 6 terbaats sehingga sedikit subjek untuk penelitian yang dapat dipakai untuk membuat rekomendasi untuk pasien yang telah mengalami sirosis. Berikut ini adalah tiga pilihan terapi menurut EASL 2018 untuk terapi HCV genotip 5 dan 6, yaitu:

  1. Sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg
  2. Glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg
  3. Sofosbuvir 400 mg/ledipasvir 90 mg

Alternatif lain adalah sofosbuvir 400 mg/daclatasvir 60 mg atau pegIFN-2αb 1,5 μg/kg/minggu) , ribavirin (1000 mg untuk berat badan < 75 kg dan 1200 mg untuk berat badan ≥ 75 kg), dan sofosbuvir. Berikut adalah lama durasi terapi untuk regimen terapi HCV genotip 5 dan 6.

RegimenTanpa sirosis, belum pernah terapi sebelumnyaTanpa sirosis, pernah terapi sebelumnyaSirosis CP A, belum pernah terapi sebelumnyaSirosis CP A, pernah terapi sebelumnya
SOF/VEL12 minggu12 minggu12 minggu12 minggu
GLE/PIB8 minggu8 minggu12 minggu12 minggu
SOF/LDV12 minggu Tidak dianjurkan12 minggu Tidak dianjurkan
SOF/DCV12 minggu tanpa RBV12 minggu dengan RBV
24 minggu tanpa RBV		12 minggu tanpa RBV12 minggu dengan RBV
24 minggu tanpa RBV
PegIFN-α/RBV/SOF12 minggu12 minggu12 minggu12 minggu

Regimen yang Disederhanakan

Seperti dijelaskan di atas, saat ini mungkin untuk memulai terapi hepatitis C kronik tanpa memeriksa terlebih dahulu genotip virus. Regimen yang diberikan adalah sebagai berikut:

  • Sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg selama 12 minggu
  • Glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg selama 12 minggu

Terapi untuk Sirosis Dekompensata (CP B dan CP C)

Untuk kelompok ini, tidak boleh diberikan regimen interferon karena akan memperburuk kondisi fungsi hati. Selain itu, regimen yang mengandung protease inhibitor ( NS3-4Aprotease inhibitor, seperti ritonavir-boosted paritaprevir, grazoprevir, glecaprevir atau voxilaprevir) juga dikontraindikasikan. Rekomendasi pengobatan untuk kelompok pasien ini adalahs ebagai berikut:

  • Terapi dilakukan di fasilitas yang lengkap dan berpengalaman untuk memonitor perburukan fungsi hati
  • Untuk infeksi HCV genotip 1,4,5, dan 6 dianjurkan untuk regimen sofosbuvir dan ledipasvir sedangkan untuk semua genotip, dapat diberikan sofosbuvir velpatasvir. Regimen tersebut digabung dengan ribavirin (1000 mg untuk berat badan < 75 kg dan 1200 mg untuk berat badan ≥ 75 kg), diberikan selama 12 minggu
  • Ribavirin dapat dimulai dengan dosis 600 mg, dititrasi sampai dosis yang ditoleransi oleh pasien.
  • Pasien yang tidak dapat menoleransi ribavirin, dapat diberikan regimen tanpa ribavirin namun durasi pengobatan menjadi 24 minggu.

Kelompok Penderita Khusus

Berikut adalah kelompok penderita khsusu yang membutuhkan konsultasi dan penanganan yang berbeda dari kasus di atas:

  • Koinfeksi HBV
  • Hepatitis C kronik denganmanifestasi kompleks imun
  • Pasien dengan gangguan ginjal, termasuk dengan hemodialisis
  • Penerima transplantasi organ padat non hati
  • Penerima transplantasi organ dari donor yang positif HCV
  • Pengguna narkoba suntuk dan penerima terapi substitusi opioid
  • Hemoglobinopati dan gangguan perdarahan
  • Remaja dan anak-anak

Kontraindikasi Terapi Hepatitis C Kronik

Hanya sedikit keadaan dimana seseorang tidak dapat memperoleh terapi, khususnya obat golongan DAA. Penggunaan obat-obatan yang dapat mencetuskan enzim cytochrome P450 atau glikoprotein-P seperti kabamazepin dan fenitoin dikontraindikasikan untuk semua regimen karena risiko tinggi kegagalan terapi. Pengobatan dengan regimen protease inhibitor NS3-4A tidak dapat digunakan pada pasien dengans sirosis dekompensata (Child Pugh B dan C) karena risiko toksisitas. Sofosbuvir juga harus digunakan pada keadaan dimana fungsi ginjal (eGFR) < 30 ml/menit/1,73 2 kecuali apabila tidak ada pilihan lain karena farmakokinetik dan profil keamanan sofosbuvir pada gangguan ginjal masih belum diteliti dengan pasti.

Kesimpulan

Saat ini penemuan DAA menjadikan penyakit infeksi hepatitis C menjadi dapat disembuhkan. Selain artikel di atas, terdapat pula video mengenai terapi hepatitis C kronik di bawah ini:

Sumber

  1. European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2014. J Hepatol. 2014 Aug;61(2):373–95.
  2. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol. 2017;66(1):153–94.
  3. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):461–511.

Tinggalkan Balasan