Hipoglikemia: Diagnosis & Tatalaksana

Cecep Suryani Sobur Kedokteran, Kegawatdaruratan, Metabolik Endokrin & Diabetes Leave a Comment

Hipoglikemia adalah kondisi menurunnya kadar glukosa atau gula darah di bawah ambang atau level normal sehingga timbul gejala. Namun, terkadang terdapat pula kondisi hipoglikemia relatif, dimana pada orang yang terbiasa terpapar kadar glukosa darah tinggi, namun terjadi penurunan mendadak dan menimbulkan gejala hipoglikemia walaupun kadar glukosa masih di atas ambang normal. Mari kita simak penjelasan hipoglikemia berikut ini. Gambar thumbnail oleh Steve Buissinne dari Pixabay.

Epidemiologi

Obat-obatan merupakan faktor eksogen penyebab hipoglikemia yang paling utama. Semakin intensif pemberian obat-obatan ini, maka insidensi atau kejadian hipoglikemia akan semakin meningkat. Insulin merupakan obat antidiabetes dengan potensi hipoglikemia yang terbesar. Dengan pengobatan konvensional berupa obat-obatan minum, kejadian insidensi hipoglikemia adalah sebanyak 20 episode per 100 penderita per tahun dan meningkat menjadi 60 episode per 100 penderita per tahun dengan insulin.

Adapun penyebab lain dari hipoglikemia cukup jarang ditemui. Penyebab ini dapat berupa adanya tumor dalam tubuh yang memproduksi insulin (insulinoma) secara tidak terkontrol atau kelainan genetik dalam metabolisme glukosa.

Patogenesis dan Patofisiologi

Glukosa merupakan sumber energi penting bagi tubuh. Beberapa organ penting seperti otak sangat tergantung dari glukosa sebagai sumber energi. Oleh sebab itu, tubuh memiliki sistem yang menjaga agar kadar glukosa darah terjaga dalam kadar normal. Hipoglikemia terjadi apabila sistem ini tidak bekerja baik akibat faktor internal maupun faktor eksternal.

Respon Normal Tubuh

Keseimbangan kadar glukosa darah dicapai melalui keseimbangan proses absorpsi glukosa di saluran cerna, ambilan glukosa oleh jaringan, glikogenesis, glikogenolisis, dan glukoneogenesis yang semuanya diatur oleh sistem neuroendokrin. Terdapat tiga sistem utama neuroendokrin yang berperan dalam mengatasi hipoglikemia, bekerja secara simultan:

  1. Sekresi sel alfa pulau Langerhans di pankreas yang berefek menekan sekeresi insulin (sel beta) serta meningkatkan sekresi glukagon. Mekanisme ini meningkatkan kadar glukosa darah melalui mekanisme glikogenolisis dan glukoneogenesis di hati.
  2. Sensor glukosa di hipotalamus otak, mengaktivasi sistem saraf simpatis. Proses ini menghasilkan adrenalin yang berefek di hati sama dengan glukagon.
  3. Hipofisis anterior, mengeluarkan hormon ACTH yang menstimulasi adrenal melepaskan kortisol dengan efek sama dengan glukagon. Growth hormone (GH) juga dilepas oleh hopofisis anterior berdampak pada peningkatan produksi glukosa di hati. Perlu dicatat bahwa khusus untuk kortisol dan GH, dapat memberi efek sebaliknya yaitu hipoglikemia melalui mekanisme ambilan dan deposit glukosa di jaringan perifer. Namun efek ini baru timbul beberapa jam sejak pertama kali kedua hormon dikeluarkan. Dalam kondisi episode hipoglikemia yang memanjang, perlu dipikirkan adanya pengaruh dari GH dan kortisol ini.
Koordinasi berbagai sistem neuroendokrin terhadap hipoglikemia.
Koordinasi berbagai sistem neuroendokrin terhadap hipoglikemia. Garis terputus-putus menerangkan sistem sensor glukosa sedangkan garis hitam menunjukan reaksi kontraregulasi. CNS, central nervous system; NTS, nucleus of the solitary tract; DMN, dorsal motor nucleus of the vagus; NE, norepinephrine; ACh, acetylcholine.

Respon pada Penderita Diabetes

Adapun pada penderita diabetes, misalkan diabetes tipe I, terjadi gangguan respon terhadap hipoglikemia. Munculnya reaksi kontraregulasi terjadi pada level glukosa yang lebih rendah sehingga penderita diabetes terutama diabetes tipe I lebih jauh lebih rentan mengalami hipoglikemia terutama yang berkaitan dengan terapi.

Respon penderita diabetes tipe I terhadap hipoglikemia dibandingkan subjek normal.
Respon penderita diabetes tipe I terhadap hipoglikemia dibandingkan subjek normal.

Etiologi atau Penyebab Hipoglikemia

Secara umum dapat dilihat pada dua kelompok. Kelompok pertama yaitu pada penderita diabetes. Hipoglikemia pada kelompok ini disebabkan oleh obat-obatan yang menyebabkan pelepasan insulin berlebih. Bisa berupa dosis insulin yang terlalu banyak, obat hipoglikemia oral, tidak makan, atau menjadi bagian dari efek penurunan fungsi ginjal akibat nefropati diabetikum (penurunan fungsi ginjal menurunkan sekresi insulin dan bersihan sulfonilurea).

Perlu diperhatikan pula bahwa pada pasien dengan konsumsi obat penyekat β misalnya bisoprolol, gejala otonom hipoglikemia dapat tidak muncul (masking effect). Oleh sebab itu, pastikan untuk selalu menanyakan riwayat obat-obatan untuk setiap pasien.

Adapun pada orang tanpa diabetes, penyebab hipoglikemia adalah sebagai berikut:

  • Meningkatnya kadar insulin, dapat berupa insulin eksogen, sulfonilurea, unsulinoma (tumor yang dapat memproduksi insulin), dan adanya antibodi anti-insulin
  • Penurunan produksi glukosa seperti apda hipopituitarisme, insufisiensi adrenal, defisiensi glukagon, gagal hati, gagal ginjal, gagal jantung kongestif, alkoholisme, sepsis, dan malnutrisi berat
  • Peningkatan produksi IGF-II, misalnya pada tumor non-islet.
  • Posprandial terutama pasca gastrektomi pada bypass gastrik dimana terdapat respon berlebihan saat beban glukosa
  • Perlu diingat pada individu normal dengan kadar glukosa rendah namun tanpa adanya gejala dapat menunjukan hal yang normal atau tidak ada kelainan.
  • Obat-obat lain yang dapat menyebabkan hipoglikemia: cibenzoline, gatifloxacin, pentamidin, quinin, indometasin, glukagon (saat endoskopi)

Diagnosis

Untuk diagnosis hipoglikemia, diperlukan ditemukannya trias Whipple yaitu sebagai berikut:

  1. Gejala atau manifestasi klinis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan jasmani
  2. Kadar glukosa darah yang rendah pada saat bersamaan
  3. Keadaan klinis membaik segera setelah diberikan pengobatan dengan pemberian glukosa.

Manifestasi Klinis Hipoglikemia

Gejala atau manifestasi klinis hipoglikemia berupa gejala sistem persarafan pusat dan gejala otonom. Gejala saraf pusat berupa nyeri kepala, penglihatan berkunang-kungan, kelemahan, kejang, dan sampai penurunan kesadaran. Adapun gejala otonom berupa berkeringat, berdebar-debar, dan tremor (efek adrenergik).

Gejala ini muncul pertama kali biasanya saat kadar glukosa darah < 60 mg/dL. Pada beberapa orang dapat muncul < 70 mg/dL dan pada sebagian besar orang selalu muncul saat kadar glukosa darah < 50 mg/dL. Pada tahap kadar yang lebih rendah, muncul gejala neuroglikopenia. Perhatikan bagan di bawah ini:

Respon fisiologis tubuh terhadap hipoglikemia
Respon fisiologis tubuh terhadap hipoglikemia. Ambang dikeluarkannya hormon kontraregulasi dan munculnya gejala hipoglikemia.

Pada gambar di atas memperlihatkan pada kadar berapa gejala-gejala hipoglikemia muncul. Perlu diketahui bahwa pada episode hipoglikemia yang berkepanjangan, dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen.

Ambang Batas atau Cut Off Kadar Glukosa Darah

Mengenai ambang batas kadar glukosa yang masuk ke dalam kondisi hipoglikemia tidak bisa diberikan secara pasti. Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah cara sampel pengukuran serta umur subjek yang diperiksa.

Untuk sampel yang diperiksa, tidak ada perbedaan antara sampel plasma dengan serum darah. Namun, darah arteri akan memberikan hasil pemeriksaan yang lebih tinggi sekitar 10% dari darah vena terutama apabila mengukur kadar glukosa darah posprandial. Adapun sampel darah kapiler berada di antara kadar glukosa darah arteri dan vena. Apabila sampel berasal dari whole blood, maka akan memberikan kadar 10-15% lebih tinggi dari darah kapiler.

Kadar hematokrit tinggi seperti pada polisitemia juga dapat memberikan kadar glukosa darah yang lebih rendah. Seperti kita ketahui bahwa eritrosit menggunakan glukosa sebagai sumber energi. Begitu juga sampel darah yang terlambat diperiksakan juga memberikan hasil pengukuran kadar glukosa yang lebih rendah.

Faktor usia subjek juga mempengaruhi ambang batas glukosa darah. Anak-anak memiliki ambang glukosa darah yang lebih rendah dari dewasa. Sekitar 5% orang dewasa memiliki kadar glukosa darah puasa < 70 mg/dL sedangkan 5% dari anak-anak memiliki kadar glukosa darah <60 mg/dL. Adapun secara umum pada orang dewasa kadar glukosa darah adalah sebagai berikut:

  • Kadar glukosa darah pada subjek tanpa diabetes
    • Glukosa darah puasa atau bangun tidur: 70 — 99 mg/dL
    • Setelah makan: 70 — 140 mg/dL
  • Kadar glukosa normal penderita diabetes
    • Sebelum makan 70 — 130 mg/dL
    • 1– 2 jam setelah makan < 180 mg/dL

Risiko Tinggi Hipoglikemia pada Usia Lanjut

Pada subjek dengan usia lanjut, kondisi hipoglikemia bisa sangat berbahaya. Hal ini dikarenakan sempitnya rentang antara mulai munculnya gejala serta ambang batas seseorang tidak mampu berespon terhadap kondisi hipoglikemia.

Perhatikan gambar di bawah. Pada dewasa muda, timbulnya gejala hipoglikemia terjadi pada kadar yang lebih tinggi dan ambang batas kemampuan bereaksi berada pada level yang lebih rendah. Hal ini menyebabkan subjek dewasa muda dapat menyadari kondisi hipoglikemia lebih awal dan breaksi misalnya dengan mulai konsumsi gula sebelum muncul gangguan kesadaran.

Perbedaan awitan gejala dan ambang kemampuan bereaksi terhadap hipoglikemia antara individu dewasa muda dengan lanjut usia.
Perbedaan awitan gejala dan ambang kemampuan bereaksi terhadap hipoglikemia antara individu dewasa muda dengan lanjut usia.

Adapun pada subjek lanjut usia, level ini lebih sempit sehingga sangat mungkin muncul gangguan neuroglikopenia sebelum subjek menyadari dirinya mengalami kondisi hipoglikemia. Belum lagi apabila terdapat gangguan kognitif seperti demensia akan lebih menyulitkan subjek mengenal dan bereaksi terhadap hipoglikemia.

Dengan demikian, pada subjek lanjut usia, lebih berisiko mengalami hipoglikemia yang berkelanjutan. Seperti disebutkan di atas, potensi kerusakan permanen otak dan bahkan kematian dapat terjadi apabila kondisi hipoglikemi berangsung lama.

Evaluasi Hipoglikemia pada Pasien Non-Diabetes

Pada pasien dengan sakit atau kondisi kritis, pastikan tidak terjadi berulangnya hipoglikemia. Kemudian evaluasi dengan melihat kadar BUN, kreatinin, fungsi hati, fungsi tiroid, kadar prealbumin, dan jika terdapat indikasi, rasio UGF-I/IGF-II.

Jika penderita masih dalam kondisi sehat, lakukan monitoring kadar glukosa darah puasa 72 jam, stop apabila ada gejala neurologis. Saat terjadi hipoglikemia, cek kadar insulin, peptida C (meningkat pada insulinoma dan akibat sulfonilurea, menurun pada insulin eksogen), β-OH-butirat, dan kadar sulfonilurea. Kemudian pada akhir fase puasa, berikan injeksi glukagon 1 mg IV dan ukur respon kadar glukosa plasma sebelum makan.

Penanganan atau Tatalaksana

Untuk penanganan atau tatalaksana hipoglikemia dapat dibedakan berdasarkan tingkat keparahan kasus yaitu kasus yang ringan, dimana penderita masih sadar dan kooperatif, dan kasus berat atau kanjut dimana muncul gejala neuroglikopenia.

Kasus Hipoglikemia Ringan

Pada kondisi ini, penanggulangan cukup dengan pemberian glukosa oral atau makanan dan minuman manis. Pilihannya adalah sebagai berikut:

  • Tablet glukosa 2 — 3 tablet atau 2 — 3 sendok teh gula atau madu
  • Satu gelas 120 — 175 mL jus jeruk
  • Satu gelas 200 mL susu tanpa lemak, perlu diingat bahwa kandungan lemak dan coklat dapat memperlambat penyerapan glukosa
  • Setengah kaleng minuman ringan

Biasanya dalam 20 menit, kondisi hipoglikemia ini dapat diatasi. Namun, apabila belum, maka dilanjutkan seperti pada penanganan kasus hipoglikemia lanjut.

Kasus Hipoglikemia Lanjut

Dalam kondisi ini memerlukan penanganan yang lebih intensif terutama pemberian glukosa intravena. Penanganannya adalah sebagai berikut:

  • Glukosa secara intravena sebanyak 25-50 gram dekstrosa (misal 1 – 2 flakon D40 atau dekstrosa 40%) diberikan secara bolus pelan. Selain itu dapat pula disertai dengan pemberian infus D5 atau D10, misalkan 500 mL tiap 8 atau 12 jam. Pemberian ini diberikan dengan protokol sebagai berikut:
    • Setelah diberikan pertama diobservasi pasca pemberian yaitu perbaikan klinis dan cek ulang glukosa 1 jam pasca pemberian
    • Apabila satu jam pasca pemberian glukosa darah < 100 mg/dL maka dapat diberikan ulang pemberian bolus glukosa seperti di atas.
    • Apabila kadar glukosa 100 — 200 mg/dL, maka tidak perlu diberikan lagi bolus namun infus D5 atau D10 dilanjutkan.
    • Apabila kadar glukosa tiap jam dalam tiga kali pemeriksaan berturut-turut 100 — 200 mg/dL maka pemantauan dapat dilakukan tiap 2 jam.
    • Apabila dalam obserasi 2 jam sekali tiga kali pemeriksaan berturut-turut kadar glukosa 100 — 200 mg/dL maka pemantauan dapat dilakukan tiap 4 jam, kemudian setelahnya observasi secara KGDH.
    • Apabila kadar glukosa darah > 200 mg/dL maka pemberian cairan infus D5 atau D10 dighentikan.
    • Perlu diingat bahwa observasi berkala ini dilakukan apabila ditenggarai penyebab yang bersifat panjang. Misalnya beberapa jenis obat glibenklamid yang memberikan efek obat sampai 72 jam. Namun apabila penyebabnya singkat seperti insulin prandial, maka observasi tidak perlu dilakukan dalam jangka waktu lama.
    • Jika diperlukan, dalam kondisi hipoglikemia yang berat dan tidak dapat diperbaiki dengan bolus D40, dapat diberikan infus D40 misal mulai 5 — 10 mL D40 per jam dan dititrasi sampai memenuhi target kadar glukosa.
  • Selain itu dapat pula diberikan glukagon 0,5 – 1 mg IM atau SC
  • Dalam kondisi insufisiensi adrenal, suntikan hidrokortison dapat dipertimbangkan
  • Pada anak-anak dapat diberikan suntikan growth hormone.
  • Jika masih gagal diaxozide atau streptozotocin diberikan dengan bekerja menghambat kerja sel beta. Diaxozide efektif menekan sekresi insulin oleh tumor
  • Tindakan bedah untuk penyebab hipoglikemia akibat insulinoma atau non islet tumor hypoglycemia (NICTH)

Mortalitas Akibat Hipoglikemia

Dibandingkan dengan hiperglikemia, turunnya kadar glukosa darah juga memiliki potensi bahaya tersendiri yang berbeda. Perbedaan yang mencolok adalah bahwa hipoglikemia menyebabkan dampak yang lebih cepat dan munculnya morbiditas dan mortalitas juga lebih cepat. Selain dapat menyebabkan cedera otak permanen, hipoglikemia juga dapat memicu kejadian kematian mendadak atau sudden cardiac death.

Hipoglikemia dan gangguan irama jantung
Hipoglikemia dan gangguan irama jantung di malam hari. HR, heart rate; IG, interstitial glucose; QTc, cardiac repolarization interval; VPB, ventricular premature beats.

Dari bagan di atas tampak bahwa pada kondisi hipoglikemia lebih banyak menyebabkan gangguan irama jantung terutama di malam hari dibandingkan hiperglikemia. Kita ketahui bahwa gangguan irama jantung atau aritmia ini dapat memicu terjadinya sudden cardiac death.

Kesimpulan

Hipoglikemia merupakan kondisi gawat darurat dimana kadar glukosa darah turun di bawah level normal. Umumnya terjadi pada individu dengan diabetes akibat efek obat dan turunnya asupan makanan. Namun, kondisi ini juga dapat terjadi pada individu tanpa diabetes. Umumnya, kondisi ini disebabkan oleh peningkatan kadar atau kerja hormon insulin dan hormon lainnya yang terkait. Untuk mempelajari mengenai pola sekresi insulin dapat disimak di tautan ini.

Referensi

  1. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(3):709–28.
  2. Iqbal A, Heller S. Managing hypoglycaemia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016;30(3):413–30.
  3. Manaf A. Hipoglikemia: Pendekatan klinis dan penatalaksanaan. In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2014. p. 2355–8.
  4. Silbert R, Salcido-Montenegro A, Rodriguez-Gutierrez R, Katabi A, McCoy RG. Hypoglycemia Among Patients with Type 2 Diabetes: Epidemiology, Risk Factors, and Prevention Strategies. Curr Diab Rep. 2018 Aug 21;18(8):53.
  5. Tesfaye N, Seaquist ER. Neuroendocrine responses to hypoglycemia. Ann N Y Acad Sci. 2010 Nov;1212(1):12–28.
  6. Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies-ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(4):222–32.

Tinggalkan Balasan