Tag Archive

Penyakit deposit kristal non gout adalah kondisi bertumpuknya kristal selain dari kristal asam urat khsusunya dalam sendi. Kita ketahui bahwa selain asam urat, dalam jaringan juga dapat disebabkan oleh kristal lainnya. Calcium pyriphosphate dihydrate (CPPD) menyebabkan pseudogout sedangkan basic calcium phosphate (BCP) yang menyebabkan hydroxyapatite arthropathy. Untuk membahas penyakit gout akibat penumpukan asam urat dapat dipelajari di link ini. CPPD Deposition Disease atau Pseudogout Penyakit deposit kristal non gout pertama yang dibahas adalah pseudogout. Kondisi klinis pada deposisi CPPD sangat beragam namun memiliki kesamaan pada temuan radiografis berupa kondrokalsinosis. Peradangan sendi atau sinovitis akibat CPPD ini mirip gejalanya dengan gout yang disebabkan oleh asam urat. Karena itu, penyakit peradangan sendi akibat CPPD juga dikenal dengan pseudogout. Gambaran kondrokalsinosis (tanda panah) Perbedaannya, pada pseudogout peradangan lebih kronik atau berlangsung lama. Kerusakan sendi akibat CPPD dinamakan pyrophosphate arthropathy. Penyebab dari pseudogout ini berasal dari genetik (familial), gangguan metabolik, dan sporadik. Epidemiologi dari pseudogout sebenarnya tidak diketahui. Tetapi, diyakini kurang terdiagnosis dan sering tertukar dengan kondisi radang sendi lainnya. Jika dilihat adanya kondrokalsinosis pada pemeriksaan radiografis, maka temuan tersebut didapat sekitar 4% pada kelompok usia 55-59 tahun, 18% pada kelompok usia 84-85 tahun dan 27% pada kelompok usia di atas 85 tahun. Patomekanisme CPPD Deposition Disease Deposisi CPPD membutuhkan akumulasi dari pyrophosphate inorganikk (PPi). Oleh sebab itu, mekanisme deposisi CPPD berhubungan dengan gangguan dari metabolisme PPi. PPi terdapat di intrasel dan sebagai hasil dari proses berbagai metabolisme sintetik. Jika terkumpul dalam sel, dapat mengganggu berbagai macam metabolisme sehingga perlu dikeluarkan. Karena itu, terdapat banyak mekanisme untuk mengeluarkan PPi dari dalam sel baik transporter membran spesifik maupun nonspesifik. Di dalam sel juga terdapat mekanisme hidrolisis PPi yang memecah PPi menjadi zat lain yang kurang berbahaya. Pada kasus penyakit deposit CPPD yang herediter, terdapat peningkatan transport PPi dari dalam sel kondrosit ke matriks ekstraseluler. Hal ini terjadi karena proses hidrolisis PPi intraseluer berkurang. Faktor yang menyebabkan hal tersebut termasuk TGF-β, bone morphogenetic protein 2 dan 4, asam askorbat, dan osteopontin. Ciri khas dari deposit CPPD yang herediter adalah mutasi yang meningkatkan fungsi dari gen ANK anion transporter, suatu protein transporter pada membran sel kondrosit. Disamping itu, kondrosit yang berusia tua lebih banyak mengeluarkan PPi dari kondrosit muda walaupun mekanisme kenapa hal tersebut terjadi masih belum diketahui. Penyakit metabolik yang menjadi predisposisi terhadap penyakit deposit CPPD adalah hemokromatosis, hiperparatiroidisme, hipomagnesemia (seperti pada sindrom Gitelman), dan hipofosfatemia. Semua kondisi ini menyebabkan oeningkatan PPi ekstraseluler gangguan lain yang menyebabkan mudah terbentuknya kristal CPPD di matriks kartilago sendi. Manifestasi Klinis CPPD Deposition Disease Seringkali asimtomatik dan hanya tampak adanya kondrokalsinosis pada pemeriksaan radiografis. Gejala yang paling umum didapat (60%) adalah artritis noninflamasi poliartikuler yang menyerang sendi yang tidak umum dijumpai pada osteoartritis. Sendi-sendi tersebut diantaranya adalah pergelangan tangan, bahu, dan sendi metakarpophalangeal (MCP) terutama MCP 2 dan 3. Tipe gejala klinis lainnya adalah jenis inflamasi akut yang dikenal dengan pseudogout. Biasanya menyerang monoartikuler dengan bengkak dan nyeri yang serupa gout. Tetapi, munculnya radang tidak secepat gout dan berlangsung dengan durasi peradangan yang lebih lama, biasanya dalam waktu bulanan. Pseudogout banyak terjadi di sendi besar daripada sendi kecil. Selain mirip gout, penyakit deposisi CPPD juga dapat menyerupai rheumatoid arthritis (RA) dan polymyalgia rheumatica. Diagnosis dan Pengobatan CPPD Deposition Disease Selain mendapat gambaran kondrokalsinosis, diagnostik pasti dari penyakit deposit CPPD adakah melalui pemeriksaan cairan sendi dengan melihat adanya kristal CPPD dibawah mikroskop polarisasi cahaya. Di bawah adalah gambaran detil tanda radiologis dari CPPD (A) Linear calcification of hyaline cartilage, parallel to subchondral bone. (B) Granular calcification of hy- aline cartilage. (C) Stratified calcifications of meniscus. (D) Cloudy synovial calcifications (arrow) (A) Parallelepipedic CPP crystals in SF by light microscopy. (B) CPP crystal by phase contrast microscopy. (C) CPP crystal showing weakly positive birefringence in compensated polarized light microscopy Sampai saat ini belum ada obat khusus untuk penyakit deposit CPPD. NSAID merupakan pengobatan gejala utama dan colchicine dosis rendah dapat digunakan untuk serangan akut atau kronik. Suntikan steroid intraartikular dapat bermanfaat sedangkan suntikan asam hialuronat dapat memperburuk gejala nyeri sendi. Apatite-Associated (Basic Calcium Phosphate/BCP) Arthropathy Penyakit yang kedua dari deposit kristal non gout adalah BCP arthropathy. Kristal BCP terdiri dari beberapa jenis kristal dengan bentuk paling sering adalah hidroksiapatit. Kristal ini tidak dapat diidentifikasi dengan mikroskop polarisasi cahaya. Pada 50% cairan sendi pasien dengan OA dapat ditemukan kristal BCP namun untuk prevalensi atau epidemiologi penyakit ini belum diketahui dengan jelas. Bentuk paling berat dari penyakit deposisi BCP adalah Milwaukee shoulder dan tumoral calcinosis. Patobiologi BCP Arthropathy Kristal BCP mencetuskan inflamasi karena reaksi dengan makrofag dalam sendi. Tetapi, kristal BCP tidak mencetuskan peradangan melalui inflamasom NALP3. Kristal BCP larut dalam fagosom kemudian meningkatkan kadar kalsium dalam sel yang seterusnya mengaktivasi calcium-dependent signaling pathways. Sinoviosit yang terstimulasi kemudian melepaskan produksi dari TNF-α dan IL-6 sehingga mengundang neutrofik masuk ke ruang sendi. Fibroblas juga teraktivasi dengan memproduksi banyak MMP seperti collagenase 1, collagenase 3, dan stromolysin 1. Manifestasi Klinis BCP Arthropathy Gambaran klinis dari penyakit deposit kristal non gout tipe BCP arthropathy dapat memberikan gambaran gejala akut maupun kronis. Penyebabnya bisa idiopatik, geentik, atau sekunder karena penyakit lainnya. Istilah lain untuk peradangan akibat BCP yang menyerupai gout dan pseudogout adalah pseudo-pseudogout. Gambaran pasien biasanya berusia lebih muda dan memiliki deposisi BCP di jaringan lain seperti ligamen, tendon, dan bursae di sekeliling sendi yang terkena. Kalsifiaksi periartikuler umumnya tidak memberikan gejala. Deposisi BCP yang mencetuskan serangan inflamasi akut dan berat di ligamen, tendon, dan bursae di sekitar sendi dinamakan calcific periarthritis. Gejala ini muncul biasanya di bahu dan panggul dan dapat juga muncul di jari, pergelangan tangan, maupun kaki. Berikut ini adalah beberapa manifestasi klinis dari BCP deposition disease: Deposisi BCP dengan OAArtritis inflamasi akutAcute calcific periarthritisChrinic noninflammatory arthropathyDiffuse idiopathuc skeletal hyperostosis (DISH)Tumor calcinosisKalsifikasi yang berkaitan dengan keadaan hiperkalsemia: Hiperparatiroidisme Hipervitaminosis D Sarkoidosis Kanker metastasis Mieloma Leukemia Milwaukee shoulder adalah efusi massif noninflamasi yang mengandung kristal BCP dengan atau tanpa CPPD. Proses ini menyebabkan kerusakan rotator cuff sehingga menyebabkan disabilitas karena disolusi dari kartilago glenohumoral. Proses ini juga dapat mengenai lutut. Keadaan ini dijumpai 4 kali lebih banyak pada wanita daripada laki-laki. DISH lebih banyak dijumpai pada lelaki dan usia lansia. Gambaran radiologis dari DISH adalah ossifikasi sepanjang aspek lateral dari spina vertebra, terutama segmen torakal. DISH pada awalnya asimtomatik namun bridging osteopit menyebabkan nyeri dan bila mengenai segmen servikal bisa menyebabkan disfagia. Idiopathic tumoral calcinosis sangat jarang dan dijumpai pada populasi usia muda keturunan Afrika. Pasien memiliki massa besar ireguler pada jaringan lunak sekitar bahu, panggul, dan siku. Beberapa kasus tampaknya bersifat familial dan berhubungan dengan kondisi hiperfosfatemia. Pengobatan dan Pencegahan BCP Arthropathy Biasanya konservatif, tidak ada tatalaksana dan pengobatan yang khusus. Untuk peradangan sendi yang akut dapat diberikan dosis rendah colchicine dan NSAID. Efusi pada Milwaukee shoulder harus diaspirasi secara rutin untuk mengurangi tekanan dalam sendi. Pemberian injeksi steorid intraartikuler pada keadaan ini masih diragukan efektivitasnya. Kesimpulan Peyakit deposit kristal asam urat jarang diketahui atau mendapat perhatian. Sering kali disamakan dengan penyakit gout namun kelompok penyakit ini memiliki perjalanan penyakit dan pengobatan yang berbeda. Perhatian khusus perlu diberikan terutama dalam anamnesis serta pemeriksaan terutama analisa cairan sendi apabila diperlukan. Sumber Jacques T, Michelin P, Badr S, Nasuto M, Lefebvre G, Larkman N, et al. Conventional Radiology in Crystal Arthritis: Gout, Calcium Pyrophosphate Deposition, and Basic Calcium Phosphate Crystals. Radiol Clin North Am. 2017;55(5):967–84.Jin C, Frayssinet P, Pelker R, Cwirka D, Hu B, Vignery A, et al. NLRP3 inflammasome plays a critical role in the pathogenesis of hydroxyapatite-associated arthropathy. Proc Natl Acad Sci. 2011;108(36):14867–72.Kwai DM. A generalization of hypercubic networks based on their chordal ring structures. Parallel Process Lett. 1996;6(4):469–77.Omoumi P, Zufferey P, Malghem J, So A. Imaging in Gout and Other Crystal-Related Arthropathies. Rheum Dis Clin North Am. 2016;42(4):621–44.Rosales-Alexander JL, Aznar JB, Magro-Checa C. Calcium pyrophosphate crystal deposition disease: Diagnosis and treatment. Open Access Rheumatol Res Rev. 2014;6:39–47.