Sirosis Hati, Diagnosis dan Tatalaksana

Sirosis hati adalah tahap terburuk untuk kerusakan hati. Pada posisi ini bentuk hati mengkerut dan mengecil serta fungsi hati menjadi menurun. Sayangnya masih banyak ditemukan dalam keseharian penderita penyakit hati datang sudah dalam keadaan sirosis hati. Lebih buruk lagi, ada yang datang sudah dalam kondisi sirosis dekompensata atau lebih malang lagi dengan kanker hati.

Secara patologi, sirosis dicirikan suatu proses difus di hati yang memperlihatkan fibrosis dan struktur nodul abnormal yang merupakan perubahan akhir dari berbagai jenis penyakit hati yang kronis. Perlu diingat bahwa penyakit sirosis bukan merupakan single disease entity karena dapata disebabkan oleh berbagai keadaan penyakit hati.

Etiologi/Penyebab Sirosis Hati

Patogensis Sirosis Hati

Untuk lebih lengkap mengenai topik ini dapat dilihat pada artikel: Patogenesis Terjadinya Sirosis Hati

Manifestasi Klinis Sirosis Hati

Sirosis hati memberikan gambaran klinis terutama akibat gangguan metabolik dan hipertensi portal. Agar dapat melakukan penegakan diagnosis sirosis maka harus mengenali manifestasi klinis ini baik dari anamnesis, pemeriksaan fisis maupun pemeriksaan penunjang.

Temuan pada Anamnesis

Untuk mendiagnosis sirosis lanjut, dari anamnesis sudah dapat ditegakan kondisi sirosis. Namun pada kondisi awal, sirosis seringkali tidak memberikan gejala sampai munculnya komplikasi. Banyak pasien yang tidak menyadari bahwa dirinya mengalami sirosis. Terkadang pasien terdiagnosis sirosis karena temuan tidak sengaja misalnya saat pemeriksaan USG. Oleh sebab itu, banyak pasien yang datang saat sudah terjadi sirosis dekompensata misalnya adanya perdarahan saluran cerna, asites, dan ensefalopati.

Temuan pada Pemeriksaan Fisis

• Ikterik, yaitu tampak kuning terutama di kulit, sklera mata, dan membran mukosa. Penyebabnya adalah gangguan fungsi sekresi hati dan tampak jelas jika kadar bilrubin >2 mg/dL
• Spider nevi, yaitu arteriole sentral yang tampak penyebaran pembuluh darah di sekitarnya, banyak didapat di badan, dada, dan wajah. Penyebabnya adalah peningkatan estradiol karena degradasi estradiol di hati berkurang
• Nodul di hati, hati teraba ireguler pada saat palpasi. Penyebabnya adalah fibrosis dan regenerasi noduler.
• Splenomegali, pembesaran limpa saat palpasi maupun USG. Akibat hipertensi portal yang menyebabkan kongesti limpa
• Asites, cairan di rongga peritoneum, disebabkan oleh hipertensi portal
• Caput medusae, vena tampak jelas menyebar dari umbilikus, akibat hiprtensi portal, terbukanya kembali vana umbilikalis yang mengalirkan aliran darah dari sistem porta
• Cruveilhier Baumgarten syndrome, murmur di vaskular epigastrium, akibat adanya pirau (shunt) dari vena porta ke sistem vena umbilikalis dan dapat muncul tanpa adanya caput medusae
• Palmar eritem, telepak tangan tampak kemerahan kecuali bagian tengah telapak. Disebabkan peningkatan estradiol karena berkurangnya metabolisme estradiol di hati
• Kuku putih, pita putih horizontal di bagian proksimal kuku, disebabkan oleh hipoalbuminemia
• Clubbing finger, osteoartropati proliperatif dari tulang panjang, disebabkan hipoksemia akibat adanya pirau kanan ke kiri atau hipertensi porto-pulmoner
• Kontraktur Dupuyten, fibrossi dan kontraksi dari fasia palmaris, peningkatan stres oksidatif, peningkatan hipoxanthine (alkohol atau diabetes)
• Ginekomastia serta hilangnya bulu badan pada pria, disebabkan konversi androstenedione ke estron dan estradiol namun tidak disertai degradasi estrogen karena berkurangnya fungsi hati
• Hipogonadisme, terutama pada sirosis alkohol dan hemokromasitosis, disebabkan efek langsung alkohol atau penumpukan besi
• Foetor hepaticus, bau khas pada sirosis, disebebkan dimethysulfide terutama karena hipertensi portal dan gagal hati
• Anoreksia, otot mengecil, terjadi apda >50% pasien sirosis, akibat katabolisme meningkat karena gangguan hati
• Diabetes mellitus tipe 2, terjadi pada 15-30% pasien sirosis, gangguan metabolisme glukosa karena gangguan hati serta metabolisme insulin terganggu

Temuan pada Pemeriksaan Penunjang

• SGOT/SGPT: seringkali normal atau meningkat moderate, menggambarkan kerusakan hepatosit. Rasio AST/ALT > 1 menggambarkan siorosis alkoholik karena defisiensi relatif vitamin B6
• ALP, meningkat <3 kali kecuali pada PBC dan PSC akibat kolestasis
• GGT, lebih spesifik untuk hati dari ALP, meningkat sekali di alkoholik yang aktif, penyebabnya adalah kolestasis
• Bilirubin, meningkat lebih lambat dibandingkan GGT dan ALP, penting sebagai prediktor mortalitas (skor Thurgott-Pugh), disebabkan kolestasis, berkurangnya hepatosit, gangguan ekskresi di ginjal
• Hipoalbumin, akibat penurunan produksi di hati
• Peningkatan waktu PT, produksi faktor V/VII yang menurun di hati serta defisiensi vitamin K akibat obstruksi bilier
• Peningkatan globulin terutama IgG, karena shunting hipertensi portal yang membawa banyak antigen dari usus sehingga menstimulasi sel plasma
• Hiponatremia, akibat asites, meningkatnya hormon ADH
• Anemia karena defisiensi folat, hipersplenisme, perdarahan saluran cerna, atau akibat langsung alkohol pada sirosis alkoholik
• Trombositipenia, akibat hipersplenisme, disfibrinogenemia, dan penurunan produksi trombopietin oleh hati.

Penegakan Diagnosis Sirosis Hati

Langkah penting dalam diagnosis sirosis hati adalah dengan mencoba mengenali kondisi penyebab sirosis hati, karakteristik pasien, dan temuan pada pemeriksaan fisis. Misalnya pasien datang dengan kondisi kuning. Tentu kita harus menggali adakah penyakit hati kronis seperti hepatitis viral menyebabkan kondisi tersebut. Selain itu, kita juga melihat usia, jenis kelamin, serta faktor komorbid yang dimiliki pasien sampai akhirnya pada pemeriksaan fisis adakah dijumpai stigmata dari sirosis.

Untuk diagnostik pasti sebenarnya dilakukan dengan biopsi hati. Biopsi merupakan pemeriksaan baku emas namun bersifat invasif, memiliki keterbatasan terutama sampling error dan variabilitas pemeriksa. Maksudnya bisa saja bahan yang diperoleh dari biopsi tidak representatif karena tidak mendapatkan jaringan hati. Selain itu, interpretasi ahli patolog bisa memberikan perbedaan kesimpulan pemeriksaan suatu spesimen.

Untungnya, dalam menegakan diagnosis sirosis sering kali tidak diperlukan bantuan biopsi. Dengan melakukan analisis terhadap data anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang, kita dapat melakukan penegakan diagnosis sirosis hati. Pada gambar di bawah ini memperlihatkan proses ditegakannya diagnosis sirosis hati:

Dari bagan di atas, tampak bahwa kelompok populasi berisiko kemudian diikuti dengan temuan dari pemeriksaan fisis. Apabila ada pemeriksaan fisis yang mengarah ke sirosis, kemudian harus dibuktikan adanya sirosis berupa fibrosis grade F4. Caranya dapat dengan pemeriksaan laboratorium misalkan Hepatoscore, APRI, FibroTes, FIB4, Fibroindex, dll. Dapat pula penilaian fibrosis dengan imaging atau pencitraan seperti USG, CT-scan, MRI, elastography, atau dengan biopsi hati.

Dijelaskan di atas bahwa untuk menilai fibrosis bisa dengan cara elastography. Elastografi (fibroscan) adalah metode non invasif selain biopsi untuk menilai derajat fibrosis hati. Caranya adalah menilai elastisitas hati dengan mengirimkan gelombang kejut melalui probe yang ditempelkan di perut. Dengan demikian, kita dapat melakukan penegakan diagnosis sirosis hati tanpa melakukan biopsi dengan memanfaatkan teknik pencitraan dan elastografi tersebut.

Untuk mempelajari bagaimana hasil gambaran pemeriksaan pencitraan pada sirosis hati, dapat disimak di artikel pada tautan ini. Adapun penjelasan mengenai diagnosis sirosis juga dapat disimak pada video berikut:

Penilaian Grading atau Derajat Sirosis Hati

Dalam tatalaksana sirosis hati, penting dilakukan penilaian derajat atau grading dari sirosis ini. Salah satu faktor kepentingan tersebut adalah menentukan prognosis.

Penilaian derajat sirosis hati dapat dilakukan melalui staging histopatologi, metode non-invasif, dan secara klinis. Grading histopatologi memerlukan adanya sediaan biopsi hati. Adapun secara klinis, dilakukan dengan menilai parameter klinis berupa keluhan serta pemeriksaan laboratorium sedangkan dengan cara non invasif adalah dengan menilai fibrosis dengan elastografi.

Berbagai macam sistem dikembangkan untuk menilai derajat fibrosis dari jaringan hati. Yang paling banyak digunakan adalah METAVIR (F0, F1, F2, F3, F4) dan Ishak (F0, F1, F2, F3, F4, F5, F6). Pada sistem METAVIR, disebut sirosis apabila sudah F4. Penilaian tersebut berdasarkan dari hasil biopsi.

Terdapat cara lain untuk menilai derajat fibrosis. Di Indonesia, yang paling banyak digunakan adalah transient elastography atau Fibroscan. Cara lain adalah dengan menggunakan pemeriksaan beberapa marker atau kimiawi dari darah seperti APRI atau Hepascore.

Adapun secara klinis, skor yang banyak dipakai adalah sistem skor Child-Turcotte-Pugh (CTP). Model lain adalah model of end-stage liver disease atau MELD. Untuk skor CTP adalah seperti tabel di bawah ini:

Parameter	1 poin	2 poin	3 poin
Asites	Tidak ada	Grade 1-2 (mudah ditangani)	Grade 3-4 (atau refrakter)
Ensefalopati hepatikum	Tidak ada	Grade 1-2 (atau muncul bila ada presipitasi)	Grade 3-4 (atau spontan)
Bilirubin (mg/dL)	<2	2-3	>3
Albumin (mg/dL)	>3,5	2,8-3,5	<2,8
Prothrombin time (detik > kontrol) atau INR	<4 (INR<1,7)	4-6 (INR 1,7-2,3)	>6 (INR>2,30)

Berdasarkan skor Child-Turcotte-Pugh (CTP) di atas, sirosis terbagi menjadi tiga yaitu

• Child A, jumlah skor 5-6
• Child B, jumlah skor 7-9
• Child C, jumlah skor 10-15

Untuk Child A, dikatan sirosis terkompensasi sedangkan Child B dan C dimasukan ke dalam sirosis dekompensata. Agar lebih mudah, kita dapat menghitung skor CTP melalui kalkulator medis di tautan ini atau langsung mengisi data di bawah ini:

Click to expand

Tatalaksana Sirosis Hati

Tatalaksana sirosis hati meliputi hal umum seperti kondisi nutrisi, kebugaran, dan kualitas hidup. Adapun tatalaksana khusus terutama untuk mengatasi berbagai jenis komplikasi yang muncul akibat sirosis. Berikut paparannya

Nutrisi pada Sirosis Hati

Nutrisi adalah faktor penting dalam tatalaksana sirosis. Hati berperan penting dalam metabolisme energi. Salah satunya adalah menjaga kadar glukosa darah dengan neoglukogenesis. Saat keadaan sirosis tentu proses ini menjadi terganggu. Efek yang paling jelas adalah ketidakmampuan penderita sirosis pada keadaan puasa atau kelaparan. Hal ini tentu akan berpengaruh pada perubahan status atau kondisi gizi dari penderita sirosis.

Selain itu, produksi berbagai macam protein juga terganggu. Salah satu protein yang penting adalah albumin. Albumin banyak berperan dalam transportasi berbagai macam zat di dalam tubuh. Penurunan kadar albumin juga mengancam kondisi metabolisme dan gizi penderita sirosis.

Masalah Malnutrisi pada Penderita Sirosis Hati

Dari paparan di atas, jelas bahwa penderita sirosis terancam kondisi malnutrisi energi maupun protein. Faktanya, dari data di Indonesia, 54-88% penderita sirosis hati mengalami malnutrisi. Semakin berat kondisi sirosis yang dialami, semakin berat pula malnutrisi yang terjadi.

Padahal, malnutrisi pada sirosis meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas. Semakin berat malnutrisi, semakin tinggi pula kejadian ensefalopati hepatikum, infeksi, perdarahan variseal, maupun asites refrakter.

Faktor Penyebab Malnutrisi pada Penderita Sirosis Hati

Setidaknya ada dua faktor utama penyebab malnutrisi pada penderita sirosis: 1) asupan makanan yang berkurang, dan 2) metabolisme nutrien abnormal pada penderita sirosis. Untuk penurunan asupan makanan ternyata faktor yang mempengaruhinya sangat kompleks. Mulai dari penyakit sirosis itu sendiri, sampai sosial ekonomi. Beberapa faktor yang terlibat dapat dilihat pada bagan di bawah ini:

Selain faktor di atas, terkadang ada persepsi yang salah mengenai pola makanan penderita sirosis. Larangan-larangan seperti pembatasan makan daging, diet rendah protein, pembatasan garam yang ketat, atau larangan makan makanan yang berpengawet sering kali malah memperburuk asupan makanan penderita sirosis.

Metabolisme Nutrien pada Sirosis dan Gagal Hati

Telah disebabkan di atas bahwa pada sirosis terdapat gangguan metabolisme energi dan protein. Lebih spesifiknya adalah sebagai berikut:

• Metabolisme energi
  • Resistensi insulin
  • Pengaturan glukosa abnormal
  • Metabolisme puasa terakselerasi
  • Peningkatan pengeluaran protein
• Metabolisme protein
  • Asam amino hepatosplanknik abnormal
  • Peningkatan degradasi protein
  • Peningkatan katabolisme protein per unit massa sel

Terjadinya resistensi insulin pada penderita sirosis disebabkan oleh reduksi metabolisme non oksidatif, penurunan reseptor insulin, dan penurunan bersihan insulin di hati. Dampak klinis dan biologis yang ditimbulkan berupa hiperinsulinemia, respon abnormal terhadap beban glukosa, dan diabetes mellitus. Pada respon terhadap puasa, penderita sirosis yang berpuasa selama 24 jam setara dengan puasa 3 hari orang normal.

Untuk memahami gangguan metabolisme protein pada penderita sirosis, perhatikan bagan metabolisme protein pada hati normal berikut ini:

Pada penderita sirosis terjadi penurunan sintesis urea, peningkatan kadar amonia, peningkatan asam amino non esensial dan aromatik, serta penurunan sintesis protein terutama albumin dan faktor koagulasi.

Jumlah Energi dan Protein pada Penderita Sirosis

Berikut adalah panduan besaran energi dan protein pada penderita sirosis hati:

	Energi kkal/kg/hari	Protein gram/kg/hari
Sirosis tanpa komplikasi	25-35	1-1,2
Sirosis dengan malnutrisi	35-40	1,5
Sirosis dengan ensefalopati grade I-II	25-35	Awalnya 0,5 kemudian 1-1,5 Intoleransi: BCAA 0,25
Sirosis dengan ensefalopati grade III-IV	30-40	BCAA 0,5-1,2

Pola makan yang dianjurkan adalah:

• 4-7 kali makan termasuk late evening snack
• Hindari puasa berkepanjangan
• Pada penderita dengan intoleransi protein, misalnya mudah terjadi ensefalopati, BCAA 0,25 gram/kg/hari
• Suplementasi Zn, vitamin D

Late Evening Snack pada Penderita Sirosis

Beberapa ahli menyarankan agar penderita sirosis mendapatkan ekstra makanan ringan malam hari sebelum tidur sebesar 200 kkal. Makanan ini bisa berupa nasi kepal, makanan cair, atau suplementsi branched-chain amino acid (BCAA).

Efek pemberian tambahan nutrisi ini dapat menekan produksi asam lemak, memulihkan metabolisme energi, dan menjaga keseimbangan albumin dan menjaga kadar albumin. Efek ini terlihat setidaknya setelah 3 bulan. Memang pengaruhnya terhadap kesintasan masih belum jelas tetapi bisa memperbaiki kualitas hidup serta dengan efek nutrisi tersebut membantu pasien sirosis dengan asites refrakter menjalani terapi parasentesis yang berulang. Selain itu efek nutrisi yang baik juga mempertahankan kondisi jika pasien sirosis dengan kanker hati menjalani kemoembolisasi.

Pemberian Suplemen BCAA Oral

Salah satu akibat dari sirosis adalah ketidakmampuan hati memproduksi asam amino dengan rantai samping bercabang. Hal ini menyebabkan keseimbangan antara asam amino dengan rantai samping bercabang dengan asam amino aromatik menjadi terganggu. Salah satu efeknya adalah timbulnya ensefalopati heaptikum dan hipoalbumin.

Pemberian suplementasi BCAA oral jangka panjang ternyata dapat meningkatkan survival, meningkatkan kadar albumin, dan meningkatkan kualitas hidup karena mengurangi ensefalopati terutama pada pasien sirosis dekompensata. Pada pasien sirosis kompensata, pemberian granul BCAA todal meningkatkan kadar albumin darah. Selain itu, pemberian suplementasi BCAA perioperatif reseksi hati untuk HCC mengurangi morbiditas pasca operasi, menjaga kadar albumin, dan mengurangi durasi lama rawat di rumah sakit.

Pemberian suplementasi oral BCAA tidak mengurangi rekurensi terjadinya ensefalopati hepatikum namun mengurangi kejadian ensefalopati hepatikum minimal dan menambah massa otot. Suplementasi ini juga mengurangi insidensi HCC pada sirosis Child-Pugh A dan pada pasien dengan indeks massa tubuh ≥25 kg/m². Di bawah ini adalah bagan pemberian terapi nutrisi pada pasien dengan sirosis hati:

Diet Hati (DH)

Di Indonesia, dikenal dengan diet hati, yaitu pola diet yang dilakukan di rumah sakit. Terdiri dari DH I sampai DH IV. DH I biasanya diberikan pada penderita ensefalopati hepatikum berat atau pre koma sedangkan DH II dan seterusnya diberikan apabila keadaan ensefalopati mulai teratasi. Adapun perbandingan komposisinya adalah sebagai berikut:

Jenis diet	Kalori (kkal)	Protein (gram)	Lemak (gram)	Karbohidrat (gram)
DH I	1025	7	1	247
DH II	1475	27	30	278
DH III	2013	54	46	349
DH IV	2554	91	64	404

Pemberian Terapi Antiviral Hepatitis B pada Penderita Sirosis Hati

Hepatitis B adalah salah satu penyebab terbanyak sirosis hati di Indonesia. Selain tatalaksana sirosis sendiri, diperlukan pula pemberian terapi untuk hepatitis B pada pasien. Berikut panduan garis besarnya:

• Pemberian antiviral analog nukleosida (lamivudin, adefovir, entecavir, tenofovir, dll) direkomendasikan untuk pasien hepatitis B kronik yang sudah sirosis karena dapat meningkatkan SVR dan serokonversi HBeAg
• Pemberian antiviral dapat meringankan fibrosis, memperbaiki prognosis, dan mencegah terjadinya HCC
• Pemberian interferon tidak direkomendasikan untuk pasien sirosis karena efikasi yang tidak kuat serta efek terhadap fibrosis dan kejadian HCC
• Mengenai terapi terhadap hepatitis B dapat dibaca di artikel: Perjalanan Penyakit dan Pengobatan Infeksi Hepatitis B

Pemberian Terapi Antiviral Hepatitis C Pada Penderita Sirosis Hati

Dengan perkembangan terbaru terapi khususnya DAA pada hepatitis C, saat ini hepatitis C kronik dapat disembuhkan. Namun, dalam kondisi sirosis keberhasilannya menjadi menuruan dan terdapat kontraindikasi pemberian interferon pada sirosis karena dapat memperburuk kerusakan hati. Hal yang perlu diperhatikan dalam terapi hepatitis C sebagai bagian dari tatalaksana sirosis hati adalah sebagai berikut:

• Pemberian terapi interferon (IFN) dapat dilakukan pada sirosis yang terkompensasi (Child Pugh A). Pemberian terapi dapat mencegah perkembangan HCC dan memperbaiki prognosis.
• Tercapainya SVR ternyata dapat mengurangi progresi dari fibrosis. Namun, tingkat SVR pada pasien sirosis yang dicapai melalui terapi INF dengan ribavirin (RBV) ternyata lebih rendah dari pasien yang tidak sirosis.
• Untuk pasien dengan sirosis dekompensata (Child Pugh B atau C), tidak direkomendasikan untuk pemberian terapi IFN dan RBV karena tingginya efek samping dan rendahnya SVR
• Secara umum saat ini pemberian terapi pada hepatitis C telah tergantikan dengan DAA. Untuk lebih lanjut terapi mengenai hepatitis C, termasuk pada pasien sirosis dapat dibaca pada artikel: Pengobatan Infeksi Hepatitis C Kronik adapun untuk DAA dapat dibaca pada artikel: DAA, Harapan Kesembuhan bagi Penderita Hepatitis C Kronik

Terapi Antifibrotik

Sampai saat ini belum ada penelitian yang menunjukan keuntungan pemberian terapi antifibrotik. Antifibrotik yang dimaksud seperti ursodeoxycholic acid (UDCA) dan glycyrrhizin. Terapi lain yang pernah dicoba seperti ACE inhibitor dan colchicine.

Terapi untuk Sirosis Hati Non Viral

• Untuk pasien sirosis dianjurkan untuk tidak mengonsumsi minuman beralkohol. Penghindaran ini dalam jangka panjang memperbaiki prognosis.
• Tingkat mortalitas sirosis lanjut akibat alkohol sangat tinggi (5 tahun 71% dan 15 tahun 90%). Prediktor buruk mortalitas yaitu konsumsi alkohol >10 g etanol per hari.
• Pemberian kortikosteroid pada sirosis akibat hepatitis autoimun yang aktif dapat mengurangi fibrosis dan memperbaiki prognosis. Pada proses autoimun yang tidak aktif, tidak disarankan untuk melanjutkan terapi kortikosteroid.
• UDCA direkomendasikan untuk penyakit sirosis akibat primary biliary cirrhosis (PBC).
• Kortikosteorid tidak direkomendasikan untuk pasien PBC maupun primary sclerosing cholangitis (PSC)
• UDCA mungkin dapat bermanfaat pada pasien PSC.

Hipertensi Portal dan Perdarahan Gastrointestinal pada Sirosis Hati

• Diagnosis ditegakan apabila dilakukan endoskopi dalam 12 jam saat masuk RS ditemukan
  • Perdarahan aktif dari varix
  • Stigmata perdarahan variseal (white nipple sign)
  • Adanya varises esofagus tanpa adanya sumber perdarahan lain
• Tatalaksana umum:
  • Transfusi hati-hati produk darah dan cairan dengan target Hb ~8 mg/dL
  • Antibiotik profilaksis (3-7 hari)
    • Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO atau 2 x 400 mg IV atau
    • Ceftriaxone 1 g IV terutama jika kecurigaan resistensi quinolone atau jika terdapat malnutrisi, ensefalopati, atau bilirubin >3 mg/dL
• Terapi insial spesifik
  • Octreotide bolus 50 mcg diikuti infus 50 mcg/jam selama 3-5 hari atau somatostatin bolus 250 mcg diikuti infus 250 mcg/jam
  • Terapi endoskopi (ligasi) dilakukan terutama pada 12 jam pertama perawatan
  • Pada pasien dengan varises gaster khususnya fundus, injeksi cyanoacrylate lebih baik dibandingkan dengan ligasi.
  • Varises gaster lebih sulit dilakukan terapi endoskopi karena tekanan portal yang lebih besar serta lokasi di lambung yang terpapar kondisi asam lambung.
• Rescue management
  • Jika gagal dengan etrapi farmakologis maupun endoskopi atau dengan varises fundus gaster, dipertimbangkan dilakukan TIPS atau shunt (untuk pasien dengan sirosis CTP A)
• Hasil endoskopi
  • Tanpa varises, endoskopi ulang dalam 3 tahun atau lebih awal bila ada dekompensasi
  • Varises kecil
    • Pada CTP B/C atau varises dengan red signs, beta blocker non selektif (propranolol atau nadolol). Propranolol mulai 2 x 20 mg atau nadolol 1 x 20 mg, dititrasi sampai dosis maksimal yang dapat ditoleransi atau laju nadi 55-60 kali per menit, tidak perlu dilakukan EGD ulang
    • Pada pasien dengan CTPA tanpa red signs, pemberian beta blocker adalah opsional dan endoskopi diulang tiap 2 tahun atau lebih awal bila ada dekompensasi
  • Varises sedang/besar, diberikan beta blocker non selektif (propranolol atau nadolol) seperti di atas dan dilakukan ligasi setiap 1-2 minggu sampai terjadi obliterasi. Survailans pertama dalam 1-3 bulan kemudian setiap 6-12 bulan seterusnya.

Profilaksis Sekunder Varises Esofagus

• Pilihan pertama beta blocker non selektif ropranolol mulai 2 x 20 mg atau nadolol 1 x 20 mg, dititrasi sampai dosis maksimal yang dapat ditoleransi atau laju nadi 55-60 kali per menit dan ligasi varises seperi di atas
• Terapi lini kedua TIPS atau operasi shunting (CTP A)
• Dibawah ini adalah perbandingan efek modalitas terapi terhadap sistem porta:

Terapi	Aliran vena porta	Resistensi portal	Tekanan portal
Vasokonstriktor (misal beta blocker)	↓ ↓	↑	↓
Venodilator (misal nitrat)	↓	↓ *	↓
Terapi endoskopi (misal ligasi)	–	–	–
Terapi pirau/TIPS	↑	↓ ↓ ↓	↓ ↓ ↓

Tatalaksana Asites dan SBP pada Sirosis Hati

Manajemen pertama dari asites adalah menentukan apakah asites disebabkan oleh sirosis atau keadaan lain. Untuk analisa cairan asites dilakukan dengan menghitung sel dalam cairan, diferensial selm dan menghitung protein dan albumin cairan. Biakan cairan juga penting dalam keadaan dicurigai adanya infeksi. Di bawah ini adalah algoritme diagnosis pada asites:

Dari bagan di atas, jelas bahwa SAAG (selisih albumin serum dikurangi albumin asites) penting dalam mengetahui apakah asites disebabkan oleh hipertensi portal atau bukan. SAAG ≥ 1,1 g menandakan adanya hipertensi portal.

SAAG ≥ 1,1 g menandakan hipertensi portal	SAAG <1,1 g menandakan hipertensi non-portal
Sinusoidal – Sirosis (81%), termasuk SBP – Hepatitis akut – Keganasan ekstensif (HCC atau metastasis) Pos-sinusoidal – CHF sisi kanan termasuk konstriksi dan regurgitasi trikuspid – Sindrom Budd-Chiari, massa Pre-sinusoidal – Trombosis vena splenic atau portal, schistosomiasis	Peritonitis – TB – Ruptur organ viskus Karsinomatosis peritoneal Pankreatitis Vaskulitis Kondisi hipoalbuminemia – Sindrom nefrotik – Protein-losing enteropathy Sindrom Meig Obstruksi/infark usus Kebocoran limfatik pascaoperasi

Selanjutnya setelah melihat SAAG, langkah lanjutan adalah melihat kadar protein total cairan asites. Kadar protein total cairan asites <2,5 g/dL menandakan asites disebabkan oleh sirosis. Sedangkan protein total cairan asites ≥2,5 g/dL menandakan asites akibat gagal jantung.

Adapun tatalaksana asites akibat hipertensi portal akibat sirosis hati adalah sebagai berikut:

• Restriksi garam dapat efektif pada asites ringan dan sedang namun disarankan restriksi garam ringan (85-120 mmol/hari). Restriksi terlalu ketat dapat mengurangi nafsu makan dan dikhawatirkan menyebabkan malnutrisi
• Pemberian albumin infus dapat meningkatkan efek diuretik dan mencegah gangguan hemodinamik akibat parasentesis serta mencegah HRS
• Pada pemberian diuretik
  • Spironolakton dianjurkan sebagai terapi tunggal, mulai 1 x 100 mg dititrasi sampai 400 mg per hari
  • Terapi kombinasi spironolakton dengan furosemide dapat diberkan pada apsien yang menjalani terapi intensif dengan kontrol ketat untuk mencegah adanya efek samping diuretik
  • Kombinasi tersebut ebrupa furosemide oral 1 x 40 mg dan spironolakton 1 x 100 mg
  • Kombinasi vasopressin V2 receptor antagonists (tolpavtan 7.5–30 mg/hari selama 7 hari) dengan furosemide dan spironolakton direkomendasikan pada pasien asites dengan hiponatremia
• Parasentesis volume besar dianjurkan untuk pasien dengan asites refrakter, digabungkan pemberian albumin setelah parasentesis. Di bawah ini adalah bagan pemberian terapi pada pasien sirosis dengan asites:

• Pemberian antibiotik profilaksis pada pasien asites dengan perdarahan saluran cerna dapat mengurangi risiko terjadinya SBP
• Antibiotik profilaksis juga bermanfaat jika kadar protein asites < 1,5 g/dL atau sirosis hati yang sudah dekompensasi lanjut.

Tatalaksana Asites Refrakter

• Diagnosis asites refrakter
  • Tidak dapat hilang dengan terapi diuretik maksimal
  • Tidak dapat hilang akibat dosis maksimal diuretik tidak dapat tercapai karena munculnya komplikasi diuretik
• Terapi
  • Total paracentesis + i.v. albumin (6 – 8 g albumin tiap liter dari cairan asites yang dikeluarkan)
  • Jika cairan asites yang dikeluarkan < 5 L, dapat diganti dengan koloid sebagai pengganti albumin
  • Terapi restriksi garam dan diuretik dilanjutkan
• Terapi alternatif
  • TIPS untuk pasien yang memerlukan paresentesis yang sering (setiap 1 – 2 minggu) dan CTP skor ≤ 11
  • Peritoneovenous shunt untuk pasien yang tidak dapat dilakukan TIPS atau trasplantasi

Tatalaksana Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)

• Diagnostik
  • Subjektif :
    • Tanda dan gejala berupa nyeri perut, demam, menggigil
    • Pasien masuk ke IGD atau masuk perawatan
    • Perburukan fungsi ginjal atau ensefalopati hepatikum
  • Diagnostik tegak jika pada pemeriksaan cairan asites didapatkan hitung PMN > 250 sel/µL (jika berdarah, kurangi 1 PMN tiap 250 RBC /µL)
• Tatalaksana umum:
  • Hindari paresentesis terapetik selama infeksi akut
  • Albumin IV (1 g/kg berat badan) jika BUN > 30 mg/dL, creatinine > 1 mg/dL, bilirubin > 4 mg/dL; ulangi pada hari ke-3 jika masih terdapat difsungsi ginjal
  • Hindari antibiotik aminoglukosida
• Tataksana spesifik:
  • Cefotaxime (2 g i.v. tiap 12 jam) atau
  • Ceftriaxone (2 g tiap 24 jam) atau
  • Ampicillin/sulbactam (2g/1 g i.v. tiap 6 jam)
• Follow up
  • Terapi dilanjutkan selama 7 hari
  • Ulangi paresentesis diagnostik pada hari kedua. Jika PMN berlurang setidaknya 25% pada hari kedua, antibiotika dapat diganti ke oral (quinolone seperti ciprofloxacin atau levofloxacin 250 mg PO bid) sampai 7 hari
• Pencegahan SBP rekuren
  • Rekomendasi
    • Oral norfloxacin 400 mg qd (preferred) atau
    • Oral ciprofloxacin 250 – 500 mg qd atau
    • Oral levofloxacin 250 mg qd
  • Alternatif
    • Kotrimoksazol 1 x 960 mg (Pasien yang resisten quinolone biasanya juga resisten kotrimoksazol)
  • Durasi profilaksis
    • Dilanjutkan sampai hilang asites atau sampai transplantasi hati

Hepatorenal Syndrome (HRS)

• Tipe HRS
  • Tipe 1: gagal ginjal progresif yang bersifat akut didefinisikan dengan peningaktan dua kali lipat kreatinin atau kreatinin > 2,5 mg/dL dalam waktu kurang dari 2 minggu.
    • HRS tipe 1 sering kali disebabkan kejadian akut seperti SBP
  • Tipe 2: gagal ginjal moderat dimana terjadi peningkatan kreatinin dari 1,5 ke 2,5 mg/dL pada pasien dengan asites refrakter dalam jangka waktu yang lebih lambat
• Terlipresin dengan albumin efektif untuk HRS tipe 1 dengan kemungkinan mencapai perbaikan adalah 45%
• Terapi kombinasi albumin dengan octreotide atau midrodine juga dapat meningkatkan survival pasien HRS tipe 1 dan 2. Penggantian octreotide dengan norepinephrine juga dapat diberikan dan setara efektivitasnya dengan octretide atau midodrine
• PVS tidak efektif untuk terapi HRS
• TIPS dapat memperbaiki HRS pada pasien-pasien tertentu
• HRS tipe 1 dan 2 merupakan indikasi dari transplantasi hati
  • Lebih 50% pasien dengan HRS tipe 1 meninggal dalam 1 bulan tanpa tranplantasi
  • Median survival pasien dengan HRS tipe  2 adalah 6 bulan
  • Setelah tranplantasi, survival rate pasien dengan HRS tipe 1 pada tahun 1 dan 5 adalah 77% dan 69% dan pada HRS tipe 2 adalah 74% dan 61%.

Ensefalopati Hepatikum (EH)

• Restriksi protein tidak dianjurkan sebagai terapi jangka panjang karena dapat meningkatkan katabolisme protein dan memperburuk prognosis pasien dengan sirosis
• Disakarida (seperti laktulosa) direkomendasikan untuk pasien EH karena dapat memperbaiki parameter maupun gejala EH
• Laktulosa memberi efek paling besar pada EH minimal diikuti dengan probiotik dan sinbiotik
• Antibiotik yang tidak diserap dianjutkan untuk EH, terbukti dapat mengurangi gejala.
• Contohnya adalah rifaksimin dalam pemberian 6 bulan dapat mempertahankan remisi dari EH
• Kombinasi dari rifaximine dan laktulosa memberikan efek terapi yang lebih baik dalam pemulihan dari EH maupun perbaikan mortalitas dibandingkan laktulosa saja.
• BCAA IV direkomendasikan untuk terapi EH yang overt dan dapat memperbaiki gejala gangguan kesadaran termasuk dalam kondisi koma hepatikum.
• BCAA oral jangka panjang pada pasien EH juga dapat memperbaiki gejala EH dan status nutrisi

Trombosis Vena Porta

Pada pasien yang mengalami trombosis vena porta akut dan akan menjalani tranplantasi hati, ada tempatnya untuk diberikan terapi antikoagulan. Keuntungan dilanjutkan antikoagulan terutama pada pasien yang menunggu transplantasi hati dengan skor MELD >15 dan ekstensi trombus sampai ke vena mesenterika superior.

Splenektomi dan Embolisasi Parsial

Splenektomi terkadang dilakukan untuk mengurangi asites, hipoalbumin, EH, dan varises esofagus. Tetapi, efek yang tampak tidak selalu terjadi pada setiap tindakan dan risiko tindakan yang dihadapi cukup tinggi.

Transplantasi Hati

Walaupun transplantasi hati dapat memperbaiki kesintasan, namun indikasi tranplantasi harus dievaluasi secara hati-hati untuk setiap kasus. Dalam penelitian, efek keuntungan tranplantasi sangat terlihat terutama untuk kandidat dengan skor MELD 18-20.

Prognosis Sirosis Hati

Angka harapan hidup pasien dengan sirosis tergantung dari stadium serta kondisi dekompensasi dari hati. Kesintasan 10 tahun pasien sirosis yang tetap terkompensasi sekitar 90%. Jika sudah mengalami dekompensasi kesintasan 10 tahun kurang dari 50%. Kesintasan ini juga dipengaruhi komplikasi penyakit lainnya, seperti adanya kanker hati, dan lain sebagainya.

Pertanyaan-pertanyaan Seputar Sirosis Hati

Kesimpulan

Sirosis merupakan keadaan lanjut dari berbagai macam jenis penyakit hati kronis. Penanganan berfokus pada mengurangi aktivitas penyakit hati kronis yang mendasari serta menangani berbagai macam komplikasi yang disebabkan oleh sirosis. Terapi utama memang berupa transplantasi hati namun tidak semua pasien dapat dilakukan. Transplantasi hati sendiri saat ini sudah ada di Indonesia seperti di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta.

Sumber

1. Fukui H, Saito H, Ueno Y, Uto H, Obara K, Sakaida I, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for liver cirrhosis 2015. J Gastroenterol. 2016 Jul;51(7):629–50.
2. Garcia-Tsao G, Lim JK, Lim J, Members of Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program. Management and treatment of patients with cirrhosis and portal hypertension: recommendations from the Department of Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program and the National Hepatitis C Program. Am J Gastroenterol. 2009 Jul;104(7):1802–29.
3. Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet. 2008 Mar 8;371(9615):838–51.