Kriteria Diagnosis SLE (Systemic Lupus Erythematosus)

Salah satu penyakit autoimun yang banyak dikenal dan ditemui di masyarakat adalah penyakit lupus atau systemic lupus erythematosus (SLE). Penyakit lupus atau SLE ini memiliki gejala dan tampilan klinis yang beragam sehingga dalam menegakan diagnosis lupus harus memenuhi kriteria-kriteria tertentu. (vImage by Dimitris Christou from Pixabay)

Istilah lupus dikemukakan dalam sejarah oleh Rogerius, dokter dari abad ke-13. Kata lupus berarti serigala karena gambaran lesi lupus pada wajah menyerupai gambaran gigitan serigala. Pada zaman dahulu, SLE lebih dikenal karena berbagai gambaran lesi kulit seperti lupus vulgaris, lupus profundus, discoid lupus, dan malar atau butterfly rash dengan sifat fotosensitivitasnya.

Pemahaman mengenai SLE lebih berkembang lagi setelah tahun 1872 Kaposi menggambarkan sifat penyakit sistemik dari lupus. Artinya, penyakit ini tidak terbatas pada kulit saja namun menggambarkan sifat penyakit yang menyerang seluruh tubuh.

Keberagaman Sifat Penyakit Lupus

Lupus dapat menyerang berbagai macam bagian dari tubuh. Hal ini dikarenakan sifat penyakit ini dimana diproduksi antobodi terhadap protein atau sel tubuh kita sendiri. Oleh sebab itu, gejala penyakit lupus tergantung dari jenis antibodi spesifik apa yang diproduksi. Apabila antibodi yang diproduksi menyerang kulit, maka gejala yang muncul dominan di kulit. Apabila antibodi yang diproduksi bereaksi terhadap ginjal, maka lupus nefritis menjadi dominan. Bahkan, lebih sering ditemukan kasus lupus dengan keterlibatan multiorgan. Artinya pada satu penderita ditemukan banyak gangguan pada banyak organ yang disebabkan banyaknya jenis antobodi yang diproduksi.

Banyaknya manifestasi klinis ini cukup menyulitkan dalam diagnosis lupus atau SLE. Selain itu, banyak juga penyakit lain yang dapat memberikan tanda dan gejala yang mirip dengan lupus. Oleh sebab itu, para ahli kemudian membuat rumusan mengenai panduan diagnosis lupus berdasarkan temuan klinis maupun laboratorium yang ditemukan.

Kriteria Diagnosis SLE Berdasarkan American College of Rheumatology (ACR) Tahun 1997

Pada tahun 1997, ACR memutuskan bahwa seseorang penderita dikatakan menderita SLE apabila didapatkan minimal empat dari 11 karakteristik di bawah ini:

1. Malar rash: rash berbentuk kupu-kupu di wajah meliputi pipi dan hidung
2. Discoid (skin) rash: patches kemerahan di kulit yang lebih tinggi dari area kulit normal di sekitarnya
3. Fotosensitivitas: kemerahan pada kulit sebagai akibat reaksi tidak biasa terhadap sinar matahari
4. Ulkus di mulut atau hidung: ulkus yang biasanya tidak nyeri
5. Artritis non erosif pada dua atau lebih sendi disertai dengan nyeri tekan, bengkak, atau efusi cairan sendi. Dikarenakan non erosif, maka tulang disekitar sendi tidak mengalami kerusakan
6. Keterlibatan karido-pulmoner: inflamasi pada selaput sekitar jantung (perikarditis) atau paru (pleuritis). Disebut juga serositis
7. Gangguan neurologis: kejang dan/atau psikosis
8. Gangguan ginjal: proteinuria atau terdapatnya silinder seluler di urin
9. Gangguan hematologi: anemia hemolitik, leukopenia, atau trombositopenia
10. Gangguan imunologis: antibodi terhadap ds-DNA, antibodi terhadap Sm, atau antibodi terhadap kardiolipin
11. Tes ANA positif tanpa ada obat-obatan yang dapat menginduksi ANA positif

Dengan kriteria ini, spesivisitas mencapai 95% dan sensitivitas 75%. Keempat kriteria ini dapat muncul secara bersamaan atau serial. Kemudian kriteria diagnosis ini kemudian diubah.

Kriteria Diagnosis SLE Berdasarkan Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC)

Kriteria SLICC ini digunakan menggantikan kriteria ACR. Terbagi menjadi kriteria klinik dan laboratoris dimana diagnosis memerlukan minimal empat kriteria dan membutuhkan minimal satu kriteria klinis dan satu kriteria laboratoris. Berikut adalah kriteria SLICC tersebut:

Kriteria klinis

• Lupus kutaneous akut atau sub akut
  • Acute cutaneous lupus: malar rash (tidak dihitung apabila discoid malar), lupus bullosa, varian SLE dari toxic epidermal necrolysis, rash lupus makulopapular, fotosensitivitas (tanpa adanya dermatomiositis)
  • Subacute cutaneous lupus: lesi polisiklik annular atau psoriaformis yang tanpa indurasi dan hilang tanpa meninggalkan jaringan parut. Namun bisa setelahnya terdapat dispigmentasi pasca inflamasi atau telangiektasis.
• Lupus kutaneous kronik
  • Rash diskoid terlokalisasi (di atas leher) atau generalisata, lupus verrukosa (hipertropik), lupus pannikulitis (profundus), lupus mukosa, lupus erythematosus tumidus, chillblains lupus, overlap discoid lupus/ lichen planus
• Ulkus mulut atau hidung
  • Mulut: palatum (langit-langit), bukal, lidah
  • Hdung: tanpa adanya penyebab lain seperti vaskulitis, penyakit Behcet, infeksi (herpes), inflammatory bowel disease, artritis reaktif, dan makanan asam
• Alopecia tanpa jaringan parut
  • Rambut menjadi jarang dan mudah dicabut tanpa terlihat adanya patahan rambut atau penyebab lain seperti alopecia areata, obat-obatan, defisiensi besi, dan alopecia androgenik
• Synovitis yang melibatkan dua atau lebih sendi
  • Dicirikan dengan adanya bengkak dan efusi
  • Atau nyeri tekan pada dua atau lebih sendi dengan adanya kekakuan sendi pada pagi hari minimal selama 30 menit
• Serositis
  • Pleuritis tipikal lebih dari satu hari atau efusi pleura atau pleural rub
  • Nyeri perikardial tipikal (nyeri yang membaik dengan posisi rekumben atau duduk setengah menunduk ke depan) selama lebih dari satu hari atau adanya efusi perikard atau perikardial rub atau perikarditis dengan EKG
  • Tanpa adanya penyebab lain seperti infeksi, uremia, atau perikarditis Dressler
• Ginjal
  • Protein urin 24 jam 500 mg/24 jam atau adanya silinder eritrosit
• Neurologis
  • Kejang, psikosis, mononeuritis multipleks (tanpa adanya penyebab lain seperti vaskulitis primer), myelitis, neuropati perifer atau kranialis (tanpa adanya penyebab lain seperti vaskulitis primer, infeksi, dan diabetes), acute confusional state (tanpa adanya penyebab toksis atau metabolik, uremia, obat-obatan)
• Hematologi
  • Anemia hemolitik
  • Leukopenia (<4000/mm³) atau limfopenia (<1000/mm³)
    • Leukopenia setidaknya sekali, tanpa adanya penyebab lain seperti sindrom Felty, obat-obatan, hipertensi portal
    • Limfopenia setidaknya sekali, tanpa adanya sebab lain seperti kortikosteroid, obat, infeksi
  • Trombositopenia (<100.000/mm³)
    • Setidaknya sekali dan tanpa adanya sebab lain seperti obat, hipertensi portal, atau thrombotic thrombocytopenic purpura

Kriteria Imunologis

• Level ANA di atas nilai referensi laboratorium. Untuk lebih lanjut mengenai tes ANA, dapat dilihat di artikel ini: Hubungan Tes ANA Positif dengan Penyakit Lupus
• Anti dsDNA di atas nilai referensi laboratorium atau 2 kali lipat dari nilai referensi jika dengan ELISA
• Anti-Sm positif
• Antifosfolipid positif yaitu ditentukan dengan
  • Lupus anticoagulant positif
  • Tes positif palsu dari rapid plasma reagin
  • Kadar antikardiolipin (IgA, IgG, atau IgM) medium atau tinggi
  • Tes positif untuk anti-2-glikoprotein I (IgA, IgG, atau IgM)
• Komplemen rendah (C3, C4, atau CH50)
• Tes direct Coombs positif tanpa adanya anemia hemolitik

Kriteria Diagnosis ACR/EULAR 2019

Pada tahun 2019, American College of Rheumatology (ACR) dan European League Against Rheumatism (EULAR) mengeluarkan rekomendasi definsi diagnosis terbaru untuk SLE.

Sama dengan SLICC, terdapat beberapa kriteria dengan definisi ditentukan sebagai berikut:

• Antinuclear antibody (ANA), titer ANA ≥1:80 pada sel Hep-2 atau tes equivalen lain setidaknya diperiksa positif satu kali. Sangat direkomendasikan tes menggunakan pemeriksaan imunofluoresensi pada sel Hep-2 atau fase solid ANA screening immunoassay dengan performa tes yang equivalen.
• Demam ,suhu 38,3°C
• Leukopenia, hitung leukosit <4,000/mm³
• Trombositopenia: Hitung trombosit <100,000/mm³
• Hemolisis autoimun, bukti adanya hemolisis, seperti retikulositosis, haptoglobin rendah, kenaikan bilirubin indirek, kenaikan LDH PLUS tes Coomb’s positif (tes antiglobulin direk)
• Delirium:
  1. Perubahan kesadaran atau derajat bangun dengan berkurangnya kemampuan untuk fokus,
  2. Perkembangan gejala dalam hitungan jam sampai <2 hari,
  3. Gejala berfluktuasi seiring hari,
  4. satu diantara:
     • Perubahan akut/subakut pada kognisi (contoh defisit memori atau disorientasi), atau
     • Perubahan perilaku, mood, atau afek (misal gelisah, terbalik siklus tidur/bangun)
• Psikosis:
  1. Delusi dan/atau halusinasi tanpa tilikan, dan
  2. Tidak adanya delirium
• Kejang: Kejang umum primer atau parsial/demam fokal
• Alopecia tanpa parut, tampak oleh pemeriksa adanya kerontokan rambut namun tidak disertai adanya jaringan parut di kulit
• Ulkus mulut, tampak adanya ulkus mulut yang terobservasi oleh pemeriksa
• Lupus kutaneus subakut atau lupus diskoid:
  • Adanya lupus kutaneus subakut:
    • Erupsi kulit annular atau papukoskuamosa (psoriasiformis), biasanya sesuai di tempat pajanan sinar matahari
    • Jika dilakukan biopsi perubahan yang harus tampak yaitu dematitis vakuolar interfase yang disertai dengan infiltrasi limfohistiosit perivaskular, sering kali ada disertai dermal mucin
  • ATAU
  • Adanya lupus diskoid
    • Lesi kulit eritematosa-violaceous (merah keunguan) dengan perubahan sekunder berupa parut atrofi, dispigmentasi, sering kali dengan hiperkeratosis folikuler sehingga menyebabkan kebotakan akibat adanya jaringan parut
    • Jika dilakukan biopsi kulit perubahan yang harus tampak berupa dermatitis vakuolar yang terdiri dari infiltrat limfohistiosit perivaskular atau periapendik. Pada kulit kepala tampak adanya sumbatan keratin folikuler. Pada lesi lama, tampak deposit mucin
• Lupus kutaneus akut:
  • Malar rash atau lesi mukopapular generalisata
  • Jika dilakukan biopsi kulit perubahan yang harus tamak adalah dematitis vakuolar interfase yang disertai dengan infiltrasi limfohistiosit perivaskular, sering kali ada disertai dermal mucin. Dapat ditemukana danya infiltrat neutrofil perivaskuler pada lesi yang baru
• Efusi pleura atau perikardial: Bukti radiologis (USG, sinar-X, CT-scan, atau MRI) baik pleura, perikardial, atau keduanya
• Perikarditis akut, minimal dua dari
  • Nyeri perikadia (umunya nyeri tajam, diperburuk dengan inspirasi, membaik dengan sedikit membungkuk ke depan)
  • Pericardial rub
  • EKG dengan elevasi segmen ST yang luas atau depresi PR
  • Efusi yang baru atau perburukan pada pemeriksaan radiologis
• Keterlibatan sendi, salah satu dari
  • Sinovitis yang melibatkan setidaknya dua sendi dengan ciri bengkak atau adanya efusi
  • Nyeri tekan pada dua atau lebih sendi dan ditambah adanya kekakuan pagi hari minimal 30 menit
• Proteinuria > 0,5 g dalam 24 jam atau pemeriksaan rasio protein urin terhadap kreatinin urin sewaktu yang ekuivalen
• Pada biopsi didapat nefritis lupus kelas II atau V berdasarkan klasifikasi ISN/RPS 2003
  • Kelas II: Nefritis lupus mesangial proliferatif: hiperseluler yang murni mesangial dengan derajat apapun atau ekspansi matriks mesangeal pada pemeriksaan mikroskop cahaya, dengan deposit imun mesangeal. Beberapa deposit subendotelial atau subepitel terisolasi dapat ditemukan pada pemeriksaan immunofluoresensi namun tidak dengan mikroskop cahaya
  • Kelas V: Nefritis lupus membranosa: deposit imun subepitelial global atau segmental atau sequelenya pada pemeriksaan mikroskop cahaya dan oleh mikroskop imunofluoresensi tanpa adanya perubahan mesangeal.
• Pada biopsi didapat nefritis lupus kelas III atau IV berdasarkan klasifikasi ISN/RPS 2003
  • Kelas III: nefritis lupus fokal, adanya keterlibatan aktif atau inaktif fokal, segmental, atau global glomeronefritis endokapiler atau ekstrakapiler terhadap <50% glomeruli, tipikal dengan deposit imun subendotelial, dengan atau tanpa adanya perubahan mesangeal
  • Kelas IV: Nefritis lupus difus, adanya keterlibatan aktif atau inaktif fokal, segmental, atau global glomeronefritis endokapiler atau ekstrakapiler terhadap ≥50% glomeruli, tipikal dengan deposit imun subendotelial, dengan atau tanpa adanya perubahan mesangeal. Kelas ini termasuk ke dalamnya deposit wire loop difus tetapi tanpa adanya atau hanya minimal adanya proliferasi gloemrular.
• Antibodi antifosfolipid positif: Antibodi antikardiolipin (IgA, IgG, atau IgM) titer medium atau tinggi (>40 APL, GPL, atau MPL, atau > persentil ke-99) atau positif dari antibodi anti-β₂GPI (IgA, IgG, atau IgM), atau lupus antikoagulan positif
• C3 atau C4 rendah
• C3 dan C4 rendah
• Antibodi anti-dsDNA atau antibodi anti-Sm: anti-dsDNA positif dengan pemeriksaan immunoassay yang mencapai spesivisitas ≥90% untuk SLE dibandingkan penyakit relevan ATAU antibodi anti-Sm positif

Setelah mendata kriteria di atas, untuk diagnosis SLE mengikuti alur di bawah ini:

Contoh Gambaran Klinis dari Penyakit Lupus

Di bawah ini adalah beberapa contoh gambaran dari kondisi penyakit lupus:

Kesimpulan

Penyakit SLE atau lupus memiliki banyak wajah atau tampilan klinis. Selain itu, secara patofisiologi, masih banyak yang harus digali dan diteliti mengenai penyakit lupus. Untuk saat ini, lupus ditegakan dengan kriteria diagnosis SLE menurut SLICC. Walaupun demikian, tidak menutup kemungkinan akan terjadi perubahan kriteria diagnosis seiring dengan temuan-temuan dan pemahaman yang lebih baik mengenai penyakit lupus ini. Mengenai penjelasan gejala dan kriteria diagnosis penyakit lupus ini dapat pula disimak di video berikut ini:

Sumber

1. Aringer M, Costenbader K, Daikh D, Brinks R, Mosca M, Ramsey-Goldman R, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019;71(9):1400–12.
2. Kuhn A, Bonsmann G, Anders H, Herzer P, Tenbrock K, Schneider M. Diagnostik und Therapie des systemischen Lupus erythematodes. Dtsch Ärztebl Int. 2015;112(2):423–32.
3. Petri M, Orbai A-M, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2677–86
4. Rekvig OP. Systemic Lupus Erythematosus: Definitions, Contexts, Conflicts, Enigmas. Front Immunol. 2018 Mar 1;9(MAR):1–16.
5. Uva L, Miguel D, Pinheiro C, Freitas JP, Marques Gomes M, Filipe P. Cutaneous Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus. Autoimmune Dis. 2012 Dec;2012(4):1–15.